Drenaje de un absceso

Introducción

Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica concreta, formada por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrótico y exudado inflamatorio, y rodeada de una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulación¹.

Para que se produzca, es necesario que entren en contacto con el tejido gérmenes del exterior. En ocasiones, este contacto es debido a una alteración en la piel por una herida, erosión o punción, pero también pueden llegar por contigüidad, a través de conductos anatómicos naturales (de hecho, son frecuentes en el cuello o las axilas los abscesos debidos a obstrucción de glándulas sebáceas o apocrinas) o diseminados por el sistema circulatorio. El germen más frecuentemente implicado es Staphylococcus aureus², aunque a veces se encuentran otros gérmenes del grupo Streptococcus o incluso gérmenes anaerobios en el caso de tejidos poco oxigenados.

Clínicamente, un absceso se manifiesta en forma de masa dolorosa fluctuante, con signos inflamatorios locales. Precisamente es la presencia de fluctuación lo que diferencia un absceso de un flemón, en el que el material purulento es escaso y, por tanto, el abordaje terapéutico será diferente. Por ello es fundamental detectar la fluctuación (sensación táctil de líquido a la palpación exterior del absceso), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, pues indicará la zona en la que habrá que realizar la incisión.

Técnica de drenaje

Siempre que hay una masa purulenta accesible, el tratamiento debe ser su evacuación física, es decir, el drenaje. El uso de antibióticos sistémicos es de dudosa eficacia, por lo que suele ser una medida coadyuvante. Las indicaciones de antibioterapia se recogen en la tabla 1. El antibiótico empleado será amoxicilina-ácido clavulánico 500-1.000/125 mg/8 h o cloxacilina 500 mg/6 h, pudiendo recurrirse a macrólidos en pacientes alérgicos.

Antes de llegar a la fase de absceso, las infecciones localizadas suelen pasar por una fase flemonosa. Para acelerar la formación de pus, puede ser útil el empleo de calor local, y realizar el drenaje cuando la fluctuación sea evidente³.

El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que se puede realizar en cualquier servicio de Atención Primaria (AP) de forma ambulatoria, con escasas complicaciones si se conoce la técnica. No obstante, en algunos casos está contraindicado el drenaje en AP, será entonces cuando habrá que derivar al paciente al segundo nivel asistencial⁴ (tabla 2).

Material necesario

• Gasas y compresas estériles.
• Apósito estéril.
• Guantes estériles.
• Solución de povidona yodada o clorhexidina.
• Agua oxigenada.
• Suero fisiológico.
• Paño estéril para delimitación del campo.
• Jeringas de 10 y 20 ml.
• Agujas de 25 G (s.c.) y 21 G (i.m.).
• Anestésico local tipo mepivacaína.
• Bisturí n.^o 15 o 20 y mango adecuado.
• Pinza de Kocher o de mosquito.
• Drenaje de látex o silicona (tipo Penrose), o gasa orillada.

Procedimiento

• Lavado y desinfección de la zona: como en toda técnica de cirugía menor, debe comenzarse con el lavado de manos del personal que realizará el procedimiento, con la desinfección de la zona a tratar mediante el uso de povidona yodada, y la delimitación del campo con paños estériles.
• Anestesia local de la zona (foto n.^o 1): se debe emplear un anestésico sin vasoconstrictor, pues este puede aumentar la necrosis de los tejidos infectados. El uso de anestesia local viene respaldado por numerosos estudios que avalan su empleo, no solo para eliminar el dolor de la propia incisión, sino también para reducir el dolor durante la fase de desbridamiento de la cavidad del absceso. Así, varios estudios^5,6 han demostrado la utilidad de la inyección de anestesia local tanto en las capas superficiales de la piel como en el interior del absceso. A pesar de ello, es posible que el desbridamiento posterior sea doloroso, pues este tejido está sometido a un medio ácido, que reduce parcialmente la eficacia de la anestesia.
• Incisión (foto n.^o 2): debe realizarse en la zona de máxima fluctuación del absceso, que generalmente corresponde al centro de este. En el caso de que haya dudas, puede realizarse una punción y aspiración con aguja de 21 G hasta que se compruebe la salida del material purulento. Hay que evitar la zona de tejido inflamatorio circundante, muy vascularizado, para no producir un sangrado importante. La incisión debe ser amplia para garantizar la correcta y completa salida del pus. Y la zona de incisión debe protegerse con gasas de posibles proyecciones de material purulento; también se recomienda el uso de gafas. Cuando comience a salir el material purulento se puede ayudar con la compresión de la piel de alrededor (foto n.^o 3), dirigiendo la presión hacia la zona de incisión, evitando exprimir en sentido vertical al plano del absceso, pues se podría empujar el contenido de pus hacia planos profundos, lo que daría lugar al llamado efecto «reloj de arena», que dificultaría el drenaje completo.
• Desbridamiento (fotos n.^os 4 y 5): se introducirá en la cavidad una pinza de Kocher, abriéndola y cerrándola en su interior en todas las direcciones, con el fin de romper los tabiques que se hayan podido formar y eliminar los restos de tejido necrótico y fibrina. El objetivo es que en el interior de la cavidad quede tejido lo más sano posible.
• Lavado de la cavidad (foto n.^o 6): una vez desbridado, se debe lavar la cavidad con abundante suero fisiológico, que se inyectará con jeringa aplicando una ligera presión. Posteriormente, se lavará la cavidad con una mezcla al 50% de agua oxigenada y povidona yodada. El desbridamiento y el lavado con agua oxigenada y povidona yodada suelen ser los pasos más dolorosos del proceso, por lo que se debe advertir al paciente y respetar los tiempos que necesite.
• Colocación del drenaje (fotos n.^os 7 y 8): los abscesos se deben cerrar «por segunda intención», para evitar un cierre superficial que podría dejar material contaminado en el interior. Por ello, se colocará un drenaje tipo Penrose o gasa de borde orillada, que se introducirá en la cavidad empapada en solución de povidona yodada, con ayuda de las pinzas de Kocher y dejando una parte en el exterior para su extracción en la siguiente cura. En abscesos de pequeño tamaño muy superficiales, como en las paroniquias (abscesos periungueales), puede no ser necesario colocar un drenaje.
• Cura local (foto n.^o 9): una vez colocado el drenaje, se realizará una cura oclusiva con gasas y apósito estéril.
• Curas diarias: las curas posteriores deben ser diarias, para lo que se retira el drenaje, se lava la cavidad del mismo modo que la primera vez y se coloca de nuevo el drenaje, hasta que deje de salir material purulento y el tejido de granulación rellene por completo la cavidad.

Complicaciones

• No drenaje: un absceso es una infección y, como tal, si no se trata adecuadamente, puede tener consecuencias importantes, como extensión de la infección localmente o incluso diseminación generalizada de esta.
• Drenaje incompleto: si la incisión es demasiado pequeña, es posible que se cierre en falso el absceso, con la persistencia en su interior de material purulento, lo que cronificará la situación.
• Efecto «reloj de arena»: paso de material purulento a planos profundos por una incorrecta presión a los lados de la incisión en sentido perpendicular al plano del absceso.
• Hemorragia: es frecuente un sangrado escaso a través del drenaje colocado en la cavidad. Si el desbridamiento ha sido muy agresivo y se han dañado vasos subcutáneos, este sangrado puede ser mayor. Para evitarlo, se recomienda hacer un desbridamiento cuidadoso y un vendaje compresivo en caso necesario.

Bibliografía

1. Carrasco Jiménez MS, Ayuso Baptista F. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en medicina de urgencias, emergencias y catástrofes. Madrid: Arán. 2007.
2. Varo Cenarruzabeitia JJ. Drenaje de abscesos. Libro electrónico de técnicas de Urgencias. Servicio Navarro de Salud. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES
3. Casado Vicente V, Calero Muñoz S, Cordon Granados F, De Serdio Romero E, Ezquerra Lezcano M, Gálvez Ibáñez M, et al. Tratado de medicina familiar y comunitaria. Barcelona: semFYC. 2007.
4. Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de actuación en urgencias. 3.^a edición.
5. Khalil PN, Brand D, Siebeck M, Hallfeldt K, Mutschler W, Kanz KG. Aspiration and injection-based technique for incision and drainage of a sacrococcygeal pilonidal abscess. J Emerg Med. 2009 Jan;36(1):60-3.
6. Bussen D, Sailer M, Fuchs KH, Thiede A. Chirurg. Tumescent local anesthesia in proctologic surgery. [Artículo en alemán] Chirurg. 2003 Sep;74(9):839-43.