Eduardo P.Grubissich. AAARBA.FAAAAR.
Los agentes inhalatorios de baja solubilidad son tan antiguos como la anestesiología
misma. Baste recordar que el óxido nitroso es el agente inhalatorio con
más bajo coeficiente de solubilidad, entre los agentes actualmente en uso.
El propósito de esta presentación es mostrar las similitudes y diferencias
y las indicaciones y contraindicaciones especificas del Sevoflurane y del
Desflurane.
No puede comenzarse este tema sin dejar claramente explicitado que el Desflurane
es un agente que DEBE ser utilizado en ANESTESIA CON BAJOS FLUJOS (O2:
500 ML/MIN o N2O/O2 50-60% 1 LITRO/MIN.)
La utilización de Sevoflurane con bajos flujos, incrementa las posibilidades
de daño renal, tema que se tratará mas adelante.
Farmacología
La presión de vapor es una medida de la volatilidad del compuesto: A 25
ºC el Sevoflurane tiene una presión de vapor de 197 mmHg. El Desflurane
869 mmHg. a 26ºC. Esto explica porque el Desflurano requiere una tecnología
especial de vaporización pues hierve a temperatura ambiente.
Químicamente ambos son éteres, siendo el Desflurano un derivado directo
por sustitución del Isoflurano.
Los coeficientes de partición a 37ºC; que reflejan su baja solubilidad son:
|
SEVOFLURANO |
DESFLURANO |
GAS / SANGRE |
0.63-0.69 |
0.424 |
CEREBRO / GAS |
1.15 |
0.64 |
ACEITE / GAS |
47/54 |
18.7 |
Estos valores, a la luz de la cinética de estos compuestos en el modelo
de los compartimientos muy, moderada y pobremente vascularizados, explican
las diferencias en los periodos de inducción, rapidez en el cambio de
plano anestésico y recuperación entre ambos agentes
La CAM para ambos compuestos es:
• Sevoflurane: 2.1% en oxígeno. • Desflurane: 6 % en oxígeno
Obviamente, la utilización de modificadores de la CAM como opioides, N2O,
agonistas alfa 2 adrenérgicos y benzodiacepinas, altera estos valores.
Entre estos modificadores los agonistas alfa 2 adrenérgicos y el remifentanilo
merecen un comentario especial.
El remifentanilo, por sus particulares características, es el mejor acompañante
para este tipo de agentes inhalatorios. Sin embargo, en cirugías que excedan
los 60 a 90 minutos de duración pueden obtenerse similares resultados
con una combinación de agonistas alfa 2 adrenérgicos y fentanilo. Debe
tenerse presente, la sedación y analgesia que se verá con el uso de clonidina
y / o dexmedetomidina, durante la recuperación.
Con excepción de los tiempos de recuperación, que son más rápidos con
Desflurane que con Sevoflurane, la farmacología general de ambos compuestos
es similar a la de otros anestésicos halogenados.
Entonces: ¿que es lo que marca las diferencias?
- El Desflurano debe utilizarse con bajos flujos, en circuito
circular con reabsorción por cal sodada. El Sevoflurano no puede
utilizarse con bajos flujos. Su limite mínimo de seguridad son 2 lpm.
- El Desflurano no está indicado para la inducción con máscara en niños.
EL SEVOFLURANO ES EL ANESTESICO PARA NIÑOS.
- El metabolismo.
- Las indicaciones precisas.
- Algunos temas relacionados con la farmacología propia de cada compuesto.
- En algunos países y /o Instituciones donde se los use: La Farmacoeconomía.
Metabolismo
Desflurane:
Posee una mínima transformación hepática en humanos. La producción de
metabolitos que se eliminan por vía urinaria; principalmente fluorados;
es menor del 0,02%, en comparación con 0.2% del Isoflurano. Con una exposición
prolongada a la cal sodada, se producen pequeñas cantidades de fluoroformo
(CHF3), similares a las obtenidas con Isoflurano.
Sevoflurano:
La única biodegradación conocida para este agente es; en contacto con
absorbentes de CO2; a dos moléculas conocidas como Compuesto
A (la mayor cantidad) y trazas de Compuesto B. El alkeno Compuesto A es
similar al BCDFE producido por el halotano.
El Compuesto A se produce en mayor cantidad cuando se usa Baralyme(NR)
que cuando se usa cal sodada común.
La producción de Compuesto A es dependiente de la temperatura (la cual
a su vez depende de la tasa de absorción de CO2), la concentración
del agente en el circuito, el estado metabólico, la ventilación y sobretodo
del flujo de gases frescos. Esta probado, bajo distintas condiciones
experimentales, que el Compuesto A es nefrotóxico. Si bien la cantidad
de Compuesto A necesaria para producir toxicidad renal en un numero significativo
de humanos no se conoce, Eger & cols. (ASA Abstracts, 1996), en
voluntarios sanos, compararon Desflurane vs. Sevoflurane a bajos flujos.
Midieron el daño renal a 24 y 48 hs post-anestesia. Se concluyo que:
- Hubo daño glomerular por presencia de microalbuminuria.
- Daños en el túbulo contorneado proximal por aumento de la alfa- gst.
y glucosuria
- Daño en el túbulo contorneado distal por aumento de la pi-gst.
- NO HUBO ALTERACIONES EN LA UREMIA, CREATININEMIA Y CAPACIDAD DE CONCENTRACION
Por lo tanto, si no se usan los marcadores adecuados, no se podrá explicitar
la verdadera acción de cualquier droga sobre los distintos aparatos y
sistemas.
La conclusión de lo expuesto es que, si bien existen pruebas concluyentes
de la producción de una sustancia toxica renal en la cadena metabólica
del Sevoflurane, si se usa este compuesto en condiciones de seguridad.
no hay razón alguna para la aparición de problemas. Sin embargo, el sentido
común indica que es prudente no utilizar Sevoflurane en pacientes con
daño renal actual o potencial, transplantados u otra patología renal.
Indicaciones
El Sevoflurane está indicado especialmente en niños y, salvo lo anteriormente
expuesto, puede utilizarse en cualquier cirugía. Al igual que otros compuestos,
su uso en Obstetricia, sigue las reglas del riesgo - beneficio, vigente
para otros compuestos, incluido el Desflurane.
El Desflurane no está indicado para la inducción con máscara en anestesia
pediátrica. Puede usarse en pediatría, una vez inducido el paciente con
otro agente. El autor no tiene experiencia con esta técnica y estima que
contando con un anestésico especial para niños como el Sevoflurane, el
cambio de un inhalatorio a otro en realidad complejiza la anestesia, sin
mayores beneficios.
El Desflurane, con excepción de su contraindicación relativa en niños,
puede usarse en todo tipo de cirugía. Sin embargo, aquellas indicaciones
en las cuales el agente da sus máximos beneficios son: cirugía del día,
pacientes ancianos, hepáticos, o renales.
En líneas generales, los anestésicos de baja solubilidad tienen su mejor
indicación en cirugías de hasta 60-90 minutos o cirugías muy prolongadas
en las cuales, la evaluación inmediata del paciente es imperiosa, aun
cuando luego se lo vuelva a sedar para enviarlo a ARM. Fuera de ellas.
múltiples razones avalan el uso del Isoflurane, pues los resultados en
términos de recuperación, no justifican el uso de los agentes de referencia.
Características Propias de cada Compuesto
El Sevoflurane no presenta ninguna característica farmacológica particular.
Mucho se ha hablado de la ESTIMULACIÓN SIMPATICA del Desflurane. El autor
no ha visto los aumentos de presión y taquicardia descriptos en la literatura
al pasar de 1CAM a 1.5/2 CAM. También es cierto que la misma literatura,
indica que el uso de narcóticos y/u N2O atenúa o hace desaparecer
este efecto. Pero, hasta que no halla pruebas fehacientes y definitivas,
la prudencia aconseja no utilizar Desflurano en paciente con Cardiopatía
Isquémica Activa. El criterio de actividad indica, ECG con signos de
isquemia aguda presente al momento de la anestesia, elevación de enzimas,
arritmia, insuficiencia mitral por isquemia, etc.
Farmacoeconomía
Este tópico, no corresponde, por lo multifacético de su carácter, ser
tratado en esta presentación. Sin embargo, es necesario conocerlo a fondo,
para aprovechar al máximo las particulares características de estos agentes
optimizando y dando seguridad a la administración de Anestesia General
Inhalatoria, tanto al paciente como al Anestesiólogo. |