Jaime A. Wikinski: Doctor en Medicina. Médico Anestesiólogo. Asesor de la Mutual de Médicos Anestesiólogos y del Departamento de Legales de la AAARBA
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Evaluando el riesgo pulmonar


La causa más frecuente de complicaciones y de muerte postoperatoria es la insuficiencia respiratoria.

La administración de anestesia general origina una disminución sistemática de la Capacidad Residual Funcional (CRF). Este fenómeno se debe no solo a la acción de los agentes anestésicos y de los relajantes musculares, sino al tipo de ventilación al que se expone al paciente durante la cirugía y a la localización de ésta.

En los casos de las operaciones no abdominales y no torácicas, estos cambios se normalizan con prontitud durante el postoperatorio. Pero persisten e incluso pueden empeorar, principalmente en operaciones de abdomen superior. Los datos aportados por diversos estudios sugieren que esta mayor propensión a complicaciones respiratorias en operaciones intrabdominales del abdomen superior se debe a la posición supina adoptada por los pacientes durante y luego de la operación, con limitación en la excursión diafragmática, al dolor postoperatorio que acentúa la inmovilidad o paresia del músculo respiratorio y, posiblemente, también al neumoperitoneo que se produce en las operaciones intrabdominales. El trastorno de la ventilación parece ser, por lo tanto, de origen multifactorial, persiste durante días después de la operación y puede contribuir a la disminución de los volúmenes pulmonares que caracteriza a este periodo, con una reducción de la CRF del 20 al 50% y formación de atelectasias y alteraciones de la relación V/Q.

También se reduce el Volumen de Reserva Espiratoria, la Capacidad Inspiratoria y la velocidad de los flujos espira-torios, con lo cual se favorece la acumulación de secreciones en las porciones declives del lecho pulmonar, cerrándose así el circulo vicioso favorecedor de atelectasias e infecciones pulmonares en el postoperatorio.

Por otro lado, como resultado de la disminución de la CRF, del desarrollo de la respiración superficial y rápida y de la disminución en el número de suspiros, los pacientes respirarán dentro de los límites de la capacidad de cierre de sus vías aéreas, por lo cual, en las partes declives de su campos pulmonares, existen regiones alveolares que no son ventiladas. El aire allí contenido es absorbido y este fenómeno también favorece el colapso alveolar y la atelectasia pulmonar. Si la alteración de la relación V/Q supera el 10% comienza a producirse una desaturación progresiva de la sangre arterial sin modificaciones de la PaCO2, fenómeno que se observa con relativa frecuencia en el postoperatorio inmediato de las operaciones realizadas sobre el abdomen.

A partir de estos hechos, es razonable afirmar que cuanto más trastornado esté el aparato respiratorio de un paciente antes de la operación, mayor será la probabilidad de que desarrolle una complicación pulmonar en el postope-ratorio.

¿Cuáles son los factores de riesgo que pueden ser indivi-dualizados en el preoperatorio para predecir la mayor o menor probabilidad de complicaciones respiratorias y favorecer la adopción de medidas preventivas de su indeseable influencia en la evolución clínica del paciente operado?

En la Tabla IX se enumeran los principales situaciones que predisponen a complicaciones respiratorias.

TABLA IX
Incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en relación a algunas situaciones de riesgo
FACTOR DE RIESGOMAGNITUD RELATIVA DEL FACTOR PARA LA COMPLICACION
Función pulmonar alteradavs función pulmonar normal  23 a 1
Operación intrabdominalvs operación extrabdominal  4 a 1
Fumadores vs no fumadores 3 a 1
Mayores de 60 años vs menores de 60 años2 a 1
Paciente obeso vs no obeso2 a 1
Disnea Variable según sumagnitud y etiología

Función pulmonar alterada

Como vemos, una función pulmonar alterada antes de la operación es el predictor de riesgo más importante de complicaciones respiratorias. Sobre la base de la espirometría dinámica, y de acuerdo a la magnitud de la alteración de la función pulmonar, Shapiro20 ha elaborado una escala de riesgo que permite predecir el riesgo de complicaciones respiratorias y anticipar las medidas tendientes a disminuirlas o evitarlas (Tabla X).

TABLA X
Características del espirograma respiratorio, de los
gases sanguíneos y categorías de riesgo20
 Puntaje
- Espirograma normal: (% CVF+ % VEF1/CVF > 150)0
- % CVF + % VEF1/CVF entre 100 y 1501
- % CVF + % VEF1/CVF < 1002
- CVF preoperatoria < 20 ml/kg2
- VEF1/CVF < 50%3
GASES ARTERIALES
- Aceptados como normales0
- PaC02 > 50 torr o PaO2 < 60 torr respirando FiO2 de 0,21
- pH < 7,3 y > 7.51

Los pacientes con un puntaje de 2 tienen un 50% de probabilidad de presentar complicaciones respiratorias. Los pacientes con puntajes mayores de 2 presentan un riesgo inaceptablemente elevado, y se impone postergar toda operación electiva hasta mejorar las condiciones de la función pulmonar. En el postoperatorio se deberán tomar medidas para el soporte mecánico de la ventilación.

Rigg y Jones21, utilizando criterios similares a los de Shapiro20, dividen a los pacientes en varias categorías de riesgo e indican para cada una de ellas un procedimiento terapéutico especial.

  • Los pacientes con valores CVF (Capacidad Vital Forzada) y VEF1 menores del 50% del predicho tiene una reserva ventilatoria muy reducida. En ellos es conveniente la ventilación controlada, evitar la depresión respiratoria por drogas y, eventualmente, oxígeno y fisioterapia respiratoria en el postoperatorio.
  • Aquellos que presentan CVF y VEF1 entre el 25 y el 50 % del predicho, con una PaCO2 normal, pero con alteración de la relación V/Q (cortocircuito intrapulmonar > 10 % y PaO2 <70 torr), son pacientes con una reserva cardiocir-culatoria severamente reducida. En ellos es aconsejable utilizar técnicas anestésicas regionales o anestesia general con ventilación controlada. En el postoperatorio deberán recibir asistencia ventilatoria mecánica con oxige-noterapia, y PEEP según sean las cifras de PaO2.
  • En los pacientes con CVF y VEF1 menores del 25% del predicho, con una PaCO2 elevada y una PaO2 menor de 50 torr respirando una FiO2 de 0,2, se debe sospechar una profunda alteración de la mecánica respiratoria y de la relación V/Q. El riesgo de complicaciones respiratorias es inaceptablemente elevado. Se deberán tomar las providencias adecuadas para mejorar su situación antes de someterlos a una intervención y también medidas enérgicas en el postoperatorio.

Para Milledge y Nunn22, los pacientes con una VEF1 disminuida, una PaO2 menor de 50 torr y PaCO2 normal son candidatos para oxigenoterapia en el postoperatorio. Si la PaCO2 es mayor de 50 torr, el paciente necesitará además asistencia ventilatoria en el postoperatorio, en especial luego de operaciones de abdomen superior o intratorácicas.

Mittman23 señala que los pacientes que presentan la Capacidad Ventilatoria Máxima reducida al 50% de los valores predichos, una VEF1 < 2 litros, con hipercapnia y ECG anormal en el preoperatorio, tienen una mortalidad post-operatoria del 50%.

Algunas pruebas muy simples de la función respiratoria se correlacionan bien con otras más complejas y tienen un alto valor predictivo para complicaciones pulmonares.

Así, por ejemplo, la prueba de Snider o test del fósforo permite evaluar la función respiratoria sin el requerimiento de ningún aparato; a pesar de su simplicidad, se correlaciona bien con los resultados obtenidos por los estudios de VEF1 y de la Capacidad Máxima Respiratoria. Consiste en hacer que el paciente intente apagar con la boca abierta un fósforo encendido a unos 15 cm de distancia. El éxito de la maniobra depende de la velocidad de flujo desarrollada durante una espiración forzada. En los cuadros obstructivos, a medida que se reduce la capacidad funcional pulmonar, se hace más difícil realizar exitosamente la prueba. Se ha establecido que el 85% de los pacientes que logran apagar el fósforo poseen una VEF1 mayor de 1,6 litros con una Capacidad Respiratoria Máxima mayor de 95 litros.

En la Tabla XI se resume el significado funcional de las pruebas respiratorias más utilizadas en la práctica, y en la Tabla XII se enumeran los criterios utilizados para el diagnóstico de una insuficiencia respiratoria.

TABLA XI
Significado funcional de las pruebas respiratorias
COMPONENTE FUNCIONALPRUEBA FUNCIONAL CORRESPONDIENTE
Volumen del espacio aéreo necesariopara intercambio gaseosoVolúmenes pulmonares
Capacidad de movilizar volúmenesadecuados de aireEspirometría dinámica
Capacidad de generar flujos de toser y movilizar secrecionesFlujo pico máximo
Flujo espiratorio máximo forzado
Flujo 25-75 medio máximo
Relación V/QValor predicho de Vd/Vt (%) diferencia a-A de O2
PaO2 en relación a la FiO2
Estudio del cortocircuito pulmonar
Centellograma con radioisótopos
Sistema vascular pulmonarExamen clínico. ECG. Rx de tórax
Actividad del centro respiratorioRespuesta a la hipercapnia y/o a la hipoxia
Fuerza de los músculos respiratoriosPresión Inspiratoria máxima
Presión espiratoria máxima
Respuesta del sistema al esfuerzo Pruebas funcionales durante el ejercicio
Intercambio gaseoso pulmonarDiferencia A-a O2
Transporte de gases respiratoriosPaO2, PaC02, (CHO3 -), pH sanguíneo, conc. Hb, %Sat Hb, Pa-VO2

Sitio de la operación

El sitio de la operación es el segundo factor de riesgo de complicaciones respiratorias, aun para pacientes sin patología pulmonar previa. El mayor riesgo lo corren los pacientes de cirugía intratorácica.

En operaciones de abdomen superior se ha comprobado que la CV se reduce en un 75%, mientras que en las operaciones para abdomen inferior la reducción es del 50%. La atelectasia y la hipoventilación de las bases pulmonares, son las causas de las complicaciones pulmonares y responsables de las hipoxemias tan frecuentes del postoperatorio (ver Tabla XII).

TABLA XII
Criterios para el diagnostico de insuficiencia respiratoria
(Si existen uno o más de los siguientes factores se hace el diagnóstico de insuficiencia respiratoria)
Frecuencia respiratoria > 40/min ó < 10/min
Ritmo respiratorio irregular
Capacidad Vital < 15 ml/kg
Fuerza Inspiratoria máxima < 20 cmH2 0
VD/VT > 0,5
Shunt pulmonar > 15%
PaC02 > 45 ó < 25 mmHg

Hábito al tabaco

La relación entre el tabaquismo y las enfermedades respiratorias ha sido bien establecida.

La incidencia de complicaciones es de 3 a 1 en el fumador respecto al que no fuma. El compromiso es mayor si se asocia con bronquitis crónica, obesidad o edad avanzada. Se ha demostrado que se requiere una prolongada abstinencia de fumar (4 a 8 semanas) para mejorar las condiciones del tracto respiratorio, en especial la función ciliar de la mucosa traqueobronquial.

Dado que la bronquitis crónica y las lesiones del parén-quima pulmonar tienen relaciones tan estrechas con el hábito de fumar, sobre todo cuando se superan los 10 cigarrillos por día, no es sorprendente que en diversos estudios se haya encontrado que las secreciones abundantes son un aspecto de predicción importante de complicaciones posto-peratorias. Se ha determinado que dejar de fumar durante 48 horas previas a la operaciones disminuye los tenores de carboxihemoglobina aumentados en el fumador reciente24. También se ha señalado que la nicotina circulante en los fumadores activa el sistema adrenérgico aumentando la resistencia vascular periférica, la presión arterial y la frecuencia cardíaca, todos ellos factores de riesgo en el paciente coronario. Sin embargo, la vida media de la nicotina circulante es de sólo 30 a 60 minutos25,26, por lo cual una breve abstinencia de 30 a 60 minutos evita estos efectos presores de la nicotina y suprime sus efectos estimulantes sobre el sistema cardiovascular. Para mejorar la función ciliar de la mucosa bronquial, la suspensión de fumar debe extenderse a las 4 a 8 semanas. Lo mismo sucede para reducir la formación de esputos y para restituir la función pulmonar alterada27. Los pacientes que han dejado de fumar 8 semanas antes de la intervención quirúrgica se comportan, desde el punto de vista de complicaciones respiratorias del postoperatorio, como si nunca hubiesen fumado.

Obesidad

Se estima que entre un 60 y un 90% de los obesos severos desarrollan complicaciones respiratorias en el postoperatorio. El patrón ventilatorio restrictivo y el aumento del volumen de cierre son características del obeso. Además, la obesidad extrema disminuye la capacidad residual funcional e incrementa el trabajo respiratorio. El volumen de cierre, que en el obeso puede llegar a tener los mismos valores que la CRF, es la causa del atrapamiento aéreo y favorece la aparición de atelec-tasias, infecciones pulmonares e hipoxemia.

Edad

La incidencia de complicaciones respiratorias se incrementa en forma ostensible con la edad. En pacientes mayores de 60 años, la mortalidad postoperatoria consecutiva a la gran cirugía varía entre un 10 y un 33%, siendo sus causas más frecuentes las complicaciones respiratorias y circulatorias.

Los pacientes mayores presentan alteraciones de la función respiratoria debido a las modificaciones estructurales del parénquima pulmonar y a la reducción de la actividad y fuerza de sus músculos respiratorios.

En la Tabla XIII, tomada de un estudio de Pederson y col. sobre 7.000 pacientes quirúrgicos, se puede observar la incidencia de la edad en el riesgo relativo de complicaciones pulmonares postoperatorias28.

TABLA XIII
La edad como factor de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
EdadRiesgo relativo
> 70 años7,46
50-69 años4,14
30-49 años2,29
El riesgo relativo se establece respecto a la incidencia de complicaciones respiratorias de los adultos menores de 30 años

Duración de la operación

La duración de la operación es otro de los factores que predisponen a la aparición de complicaciones pulmonares. En forma independiente de la presencia de otros factores de riesgo, se ha señalado que las operaciones que se prolongan más de 3 horas incrementan significativamente la aparición de atelectasias pulmonares. Las causas de este fenómeno son múltiples. Entre las más importantes están la ventilación pulmonar «monótona», la congestión pulmonar, el cierre de la pequeña vía de aire en las porciones dependientes de los pulmones y la acumulación de secreciones producidas por las enfermedades o por factores irritantes de las vías aéreas.

Otras situaciones de riesgo

Existen algunas situaciones clínicas que favorecen la aparición de complicaciones pulmonares. Entre ellas debemos mencionar:

  • El antecedente de bronquitis asmática es un factor de riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias. De todas maneras, el tratamiento con broncodilatadores, corticoides y fisioterapia ha reducido en la actualidad la incidencia de complicaciones respiratorias transoperatorias cuando se comparan con las cifras de 20 a 30 años atrás.

Así, por ejemplo, Warren y col.29 estudiaron 706 pacientes quirúrgicos con antecedentes asmáticos, de los cuales solamente 12 desarrollaron episodios broncoes-pásticos, 4 de ellos durante la anestesia y los 8 restantes en el postoperatorio inmediato. No hubo diferencia entre los pacientes que recibieron anestesia general y los que recibieron anestesia regional. Se ha dejado evidencia de que la administración de corticoides (40 a 60 mg de prednisona por vía oral por día, o 100 mg de hidrocorti-sona 8 veces por día por vía inyectable) 24 a 48 horas previas a la cirugía, reduce substancialmente la reactividad de la vía aérea a los estímulos broncoespásticos originados por las maniobras anestésicas30. Por supuesto, en estos pacientes se deberá evitar la administración de medicamentos liberadores de histamina, siendo los agentes inhalatorios potentes los fármacos de elección para la conducción de una anestesia general.

La Enfermedad Respiratoria Obstructiva Crónica es otro factor de riesgo muy importante para las complicaciones respiratorias trans y postoperatorias.

  • Las cardiopatías, sobre todo la insuficiencia cardíaca congestiva, favorece también la aparición de complicaciones respiratorias.
  • Lo mismo sucede con las enfermedades renales que cursan con edema o la administración de excesiva cantidad de líquidos en el perioperatorio.
  • Los trastornos de la deglución -por ejemplo en el paciente miasténico-, o los pacientes que sufren del síndrome de la apnea del sueño, son propensos a presentar complicaciones respiratorias en el postoperatorio.
  • El estado de coma o los trastornos profundos del sensorio producen inestabilidad de la vía aérea superior y trastornos en el patrón respiratorio, que no solo favorece la aparición de cuadros de obstrucción respiratoria, sino alteraciones profundas en la relación V/Q con hipoxemias severas.
  • Las deformidades torácicas y de la columna vertebral.
  • La inmovilización prolongada favorece la congestión de las zonas declives del pulmón y la aparición de atelectasias pulmonares y alteraciones en la hematosis.
  • La desnutrición trae aparejada la atrofia de los músculos accesorios de la respiración, debilita el esfuerzo de la tos y favorece la infección respiratoria.
  • Modificaciones en el patrón respiratorio normal: la disnea preoperatoria.

Existe una correlación muy franca entre la magnitud del síntoma y las complicaciones pulmonares en el postope-ratorio. Mittman23 encontró que la mortalidad postopera-toria después de la cirugía torácica se elevó de un 8% en pacientes sin disnea hasta un 56% en pacientes con disnea preoperatoria.

Medidas profilácticas preoperatorias

Entre las medidas a tomar en el preoperatorio a fin de reducir el riesgo transanestésico del paciente quirúrgico, debemos destacar las siguientes:

  • Abstenerse de fumar 4 a 6 semanas antes de la operación.
  • Tratar las infecciones respiratorias.
  • Realizar espirometría incentivada.
  • Mejorar la capacidad tusígena.
  • Tratar la insuficiencia cardíaca.
  • Procurar que el paciente baje de peso.
  • Prever el soporte respiratorio para el perioperatorio.

Criterios utilizados para la extubación.

  • El paciente puede deglutir y toser eficientemente.
  • Su ritmo respiratorio es regular.
  • El volumen corriente es > 5 ml/kg.
  • La capacidad vital es > 15 ml/kg.
  • La fuerza Inspiratoria máxima es >25 cmH2 0.
  • La PaCO2 es < 45 mmHg.
  • La PaO2 es > 60 mmHg.
  • La VD/VT es > 0,3.



Bibliografía

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