ISSN 0326-8578

 

Eritema nodoso

 

El eritema nodoso es una variante de la paniculitis, de inicio agudo y caracterizado por una erupción súbita de nódulos eritematosos dolorosos y placas, localizadas predominantemente en la cara extensora de las extremidades inferiores. Este proceso reactivo cutáneo puede ser desencadenado por multiplicidad de estímulos aunque en el 30 a 60% de los casos no se logra identificar la causa (Ver tabla), suele resolver espontáneamente sin secuelas y puede presentarse más de una vez.

Factores desencadenantes de eritema nodoso

Infecciones
Estreptococo beta hemolítico del grupo A (niños)
TBC (niños)
Borrelia burgdorferi
Escherichia coli infections
Klebsiella pneumoniae
Meningococo
ETS: Gonorrea, Sífilis, Linfogranuloma venereo
Drogas
Acetaminofeno (paracetamol)
AINEs: ibuprofeno, diclofenac
Antibioticos: ampicilina, amoxicilina, eritromicina, minociclina
Dapsona
Sulfonamidas
Anticonceptivos orales
Neoplasias malignas
Adenocarcinoma colon, pulmón
Cuello uterino
Otras
Acne fullminans
LES
Síndrome de Reiter
Síndrome de Sjögren
Sarcoidosis
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad inflamatoria intestinal

 

Desde el punto de vista patogénico se considera al eritema nodoso como una respuesta de hipersensibilidad e innumerables estímulos antigénicos que inducen la formación de complejos inmunes que se depositan alrededor de las vénulas de los septos del tejido conectivo de la grasa subcutánea. Este mecanismo es corroborado por las pruebas de inmunofluorescencia directa. Recientemente se ha comprobado que en estos pacientes existe un incremento de las especies reactivas del oxígeno (EROs) producidas por los neutrófilos activados que se correlaciona clínicamente con la severidad de las lesiones.
Un caso particular lo constituye el eritema nodoso asociado a sarcoidosis en el cual se ha identificado un tipo infrecuente de factor de necrosis tumoral aII, que no existe en otros pacientes con eritema nodoso sin sarcoidosis.

Clínica

El eritema nodoso se observa entre los 20 y 40 años con un pico de incidencia entre los 20 y 30; es mas frecuente en el sexo femenino después de la pubertad.
El cuadro clínico característico consiste en una erupción de nódulos y placas eritematosos y calientes localizados en la cara anterior de las pìernas, de distribución bilateral y simétrica. Con el transcurso de los días los nódulos se achatan y se tornan lívidos o púrpura para finalmente adquirir una tonalidad amarillento verdosa. Los nódulos nunca se ulcera y la curación sucede sin atrofia ni cicatrices. Los brotes suelen asociar fiebre, malestar general, artralgias, dolor abdominal, diarrea, vómitos, tos o conjuntivitis. Con menor frecuencia aparecen adenopatías, hepatoesplenomegalia y pleuritis. El cuadro dura de 3 a 6 semanas.
Se ha propuesto la existencia de variantes de eritema nodoso: Eritema nodoso migrans,  Paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Pin y Eritema nodoso crónico. Una variante particular es el Eritema nodoso palmoplantar que suele aparecer en niños y jóvenes después del ejercicio físico, es doloroso y unilateral.
La evaluación bioquímica de estos pacientes debe incluir títulos de antiestreptolisina O, análisis de orina, hisopado de fauces, prueba de tuberculina y Rx de tórax. La eritrosedimentación suele estar muy elevada. En casos dudosos esta indicada la serología para detectar infecciones en función de la prevalencia regional.
La mayoría de los casos regresa espontáneamente en 3 a 4 semanas. El cuadro puede reiterarse en particular cuando se ha asociado a infecciones del tracto respiratorio superior o se trata de un eritema nodoso idiopático.

Histopatología

El estudio histopatológico muestra una paniculitis septal sin vasculitis, caracterizada por un infiltrado neutrofílico inflamatorio que compromete los septos de la grasa subcutánea y los lóbulos de grasa, con edema y hemorragia. En las etapas más avanzadas se nota fibrosis con granulación periseptal, linfocitos, histiocitos y células gigantes multinucleadas.  Un signo característico del eritema nodoso es el granuloma radial de Miescher consistente en pequeños agregados de histiocitos alrededor de un centro estrellado que algunos autores consideran un espacio linfático. Recientemente se ha descripto que este centro expresa mieloperoxidasa lo cual sugiere la presencia de células mieloides en alguno de los estadios de la lesión.
También se observa un infiltrado linfocitario perivascular en la dermis

Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. En caso de lesiones de origen desconocido el reposo en cama y la administración de AINEs es suficiente para aliviar el dolor. En caso de lesiones persistentes se puede indicar ioduro de potasio 400 a 900 mg día o una solución saturada de ioduro de potasio 2 a 10 gotas en agua o jugo de naranja tres veces al día. Se postula que el yoduro de potasio índice la liberación de heparina de los mastocitos contribuyendo a la supresión de la reacción de hipersensibilidad. También inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos. Esta contraindicado en embarazadas y, se han descripto casos de hipotiroidismo secundario.
También se han reportado buenas respuestas con ungüento heparinoide bajo oclusión.
Los corticoides sistémicos, requieren descartar previamente infecciones. Se indica prednisona 40 mg/día; triamcinolona intralesional 5mg/ml en el centro de los nódulos.

También se obtuvieron respuestas satisfactorias con colchicina 0,6 a 1,2 mg dos veces al día: o hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día.


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Requena L, Sanchez Yus E.
Erythema nodosum.
Dermatologic Clinics, 2008; 26: 425-438.

Palabras clave: eritema nodoso, paniculitis.



 

 

 

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