Introducción

La obstrucción urinaria aguda es una entidad patológica frecuente que supone un volumen importante de consultas en el servicio de urgencias de un centro hospitalario debido fundamentalmente a dolor, fiebre o malestar general y que a menudo precisan de la realización de pruebas de imagen que nos permita diagnosticar la causa de la obstrucción, así como las posibles complicaciones que surjan (1) y que requieran derivación urinaria urgente mediante stent ureteral o nefrostomía percutánea (2-4). Aunque ambos sistemas de derivación urinaria pueden usarse de forma urgente en pacientes con obstrucción aguda, se prefiere en los casos de sepsis el uso de nefrostomía percutánea (5), mientras que en el resto de casos se opta por el stent ureteral (6). Tanto la nefrostomía percutánea como el stent ureteral pueden presentar problemas no sólo en el momento de su colocación, como perforación de la vía urinaria o de vísceras abdominales y hematuria (7), sino también alteración de la calidad de vida de los pacientes portadores de dichas derivaciones (8), por lo que su indicación y elección debe ser la adecuada. No solo los factores anteriormente comentados influyen en la toma de decisión en cuanto la colocación de uno u otro tipo de derivación, sino que existen otros factores intrínsecos y extrínsecos que puede decantar el uso de stent ureteral o de nefrostomía percutánea (9).

El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas y resultados tras derivación urinaria urgente en pacientes con obstrucción de la vía urinaria superior y analizar si existen diferencias entre optar por la colocación de un stent ureteral frente a una nefrostomía percutánea.

Material y métodos

Se realiza un estudio retrospectivo que comprende el periodo desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2012 (2 años) en el que se analizan las derivaciones urinarias urgentes realizadas en el Servicio de Urología del Hospital Universitario San Cecilio, de Granada (España) en pacientes que provienen del Servicio de Urgencias del mismo centro hospitalario. Se incluyen en el estudio hombres y mujeres mayores de 16 años que acuden a urgencias y que precisan derivación urinaria urgente. Se excluyen del estudio los pacientes en edad pediátrica o menores de 16 años.

Se incluyen un total de 134 pacientes en ese periodo de dos años anteriormente referido, con una media de edad de 61.2 ± 17.4 años, distribuidos según sexos en 65 hombres y 69 mujeres.

Los dos tipos de derivación utilizados fueron la colocación de stent ureteral y la colocación de nefrostomía percutánea. Para la colocación de stent ureteral se colocó al paciente en posición de litotomía, se usó un cistoscopio 21 ch Olympus® y un stent ureteral de 24 – 26 cms (4.8 – 6 ch Boston Scientific®) con control fluoroscópico, que se insertó gracias al uso de guía flexible teflonada 0.038 o guía hidrofílica 0.035. Para la colocación de nefrostomía percutánea se posicionó al paciente decúbito supino oblícuo (10), se localizó ecográficamente la zona de punción con sonda ecográfica 7.5 MHz de BKMedical®, se puncionó con aguja chiba 18-20 G y tras pasar una guía teflonada o hidrofílica se dilató el trayecto hasta un 12 ch y se posicionó una nefrostomía percutánea 8 – 10 ch Boston Scientific®, apoyado en control fluoroscópico. La realización de ambas técnicas se hizo con el paciente bajo una sedación anestésica sin precisar intubación orotraqueal. Se informó a todos los pacientes acerca del procedimiento y firmaron el consentimiento para la intervención. Un total de 6 urólogos participaron en los procedimientos descritos, quedando a la elección de los mismos la realización de una u otra técnica de derivación urinaria.

Se divide el análisis de datos y el estudio en función del tipo de derivación urinaria utilizada (stent ureteral vs nefrostomía percutánea) y se analiza en todos los pacientes la causa de la obstrucción, la clínica o forma de presentación, el grado de hidronefrosis, la existencia de complicaciones tras la derivación, la presencia de comorbilidades, la estancia en UCI, los días de ingreso hospitalario, la mortalidad debido a la causa obstructiva y los valores de creatinina (mg/dl), proteína C reactiva (mg/dl) y leucocitos / mm3 al ingreso y a las 24 horas de la derivación urinaria.

Resultados

De los 134 pacientes analizados retrospectivamente entre el 1 de enero de 2011 y 31 de diciembre de 2012 que requirieron derivación urinaria urgente, en 89 casos se optó por colocación de stent ureteral, mientras que en 45 casos se prefirió la colocación de nefrostomía percutánea. Al comparar los dos grupos de pacientes según el tipo de derivación utilizada, observamos que existen diferencias estadísticamente significativas en la edad, en los niveles de creatinina al ingreso, en los días de estancia hospitalaria, en la causa que provocó la obstrucción tanto benigna como maligna, así como en otros parámetros que quedan reflejados en la tabla 1 y tabla 2.

Tabla 1. Características demográficas y resultados analíticos de los pacientes sometidos a derivación urinaria urgente de la vía urinaria

Tabla 2. Causas, Complicaciones y Comorbilidades de los pacientes sometidos a derivación urinaria urgente

Tras analizar los niveles de creatinina, proteína C reactiva y leucocitos antes y después de la colocación de cada uno de los dos tipos de derivación observamos que los pacientes con stent ureteral presentan un descenso estadísticamente significativo de la creatinina que pasa de 2.2 mg/dl a 1.8 mg/dl en 24 horas (p=0.001), sin diferencias en los otros dos parámetros analizados. Con respecto a los pacientes con nefrostomía percutánea, sólo existen diferencias igualmente en los niveles de creatinina en las primeras 24 horas, que pasan de 3.6 mg/dl a 2.6 mg/dl (p=0.0001).

Los días de ingreso hospitalario se correlacionan de forma positiva y estadísticamente significativa con los niveles de creatinina al ingreso (R=0.22; p=0.03) y con la edad (R=0.22, p=0.03). Estos datos se pueden ver representados gráficamente en las figuras 1 y 2. No hemos encontrado correlación lineal positiva o negativa estadísticamente significativa en las otras variables analizadas.

Figura 1

Figura 2

Discusión

El uso de la nefrostomía percutánea o el stent ureteral en la derivación urinaria por obstrucción de la vía ha sido objeto de estudio por diferentes autores y no está del todo claro cuál de los dos tipos de derivación urinaria es mejor o preferible según los casos de obstrucción, teniendo cada uno de ellos sus ventajas e inconvenientes (5, 6, 11). En nuestro estudio observamos como la decisión de colocar un tipo u otro de derivación urinaria está más en relación con la clínica o forma de presentación inicial de la obstrucción que presenta el paciente y con la malignidad o benignidad de la causa. En casos de sepsis se opta por igual por stent ureteral o nefrostomía, mientras que se prefiere la nefrostomía en casos con insuficiencia renal aguda y el stent ureteral en casos con dolor cólico renal no controlable con analgesia. En casos de compresión intrínseca o extrínseca maligna el porcentaje de nefrostomías percutáneas es muy superior al de stent ureteral. En los casos de pacientes en los que existe sepsis o shock séptico producido por la obstrucción ureteral, coincidimos con otros autores en que los valores de proteína C reactiva son determinantes en la decisión de la derivación urinaria (12), sin embargo el tipo de derivación utilizada, ya sea stent ureteral o nefrostomía percutánea no influye de manera directa en los resultados y evolución de los pacientes. Hay que tener en cuenta en los pacientes con sepsis urinaria obstructiva la presencia de otros factores como la edad y la comorbilidad, ya que son factores que influyen de forma directa y negativa sobre la evolución y sobre la mortalidad producida por el episodio obstructivo (13). En nuestro estudio observamos un porcentaje elevado de comorbilidades, sobre todo de diabetes mellitus e hipertensión arterial. La mayor presencia de diabetes mellitus y la mayor edad en los pacientes a los que se colocó una nefrostomía percutánea influye como dicen otros autores (13) en la existencia de una mayor mortalidad, tal y como sucede en nuestros pacientes.

Realmente no hemos encontrado diferencias clínicas evidentes significativas entre la colocación de una nefrostomía percutánea o un stent ureteral en los casos de patología obstructiva, sin embargo pensamos que en líneas generales la primera opción debe ser el uso del stent ureteral puesto que suele ser mejor tolerado por los pacientes y tiene menos riesgo de expulsión accidental (5). Por el contrario la presencia de sepsis urinaria con alteración de parámetros de función renal y parámetros inflamatorios como la proteína C reactiva, así como casos de patología obstructiva por causa maligna y compresiva extrínseca nos hace inclinarnos más por la colocación de una nefrostomía percutánea puesto que ha demostrado mejores resultados y además evita la manipulación directa de la vía urinaria y aparición de otras complicaciones asociadas con el procedimiento (14-15). Además la colocación de la nefrostomía percutánea en sistemas pielocaliciales dilatados con el uso de la ecografía, permite realizar el procedimiento con mayor fiabilidad y seguridad (16). En nuestro estudio todas las nefrostomías percutáneas fueron colocadas mediante control ecográfico para realizar la punción del sistema pielocalicial y posteriormente guiados mediante fluoroscopia.

La principal diferencia encontrada entre los dos procedimientos es el tiempo de estancia hospitalaria que es mayor para los pacientes que se someten a nefrostomía percutánea pero que está en relación a que éstos presentan una media de edad mayor, unas cifras de creatinina mayores al ingreso y una mayor incidencia de diabetes mellitus, EPOC y enfermedad cardiovascular, que son factores de riesgo a tener en cuenta y que por tanto aumentan la estancia hospitalaria (13). La presencia de comorbilidades y la edad no suponen en la actualidad un hándicap para tomar una decisión de derivación urinaria, es más, debido al envejecimiento progresivo de la población la edad media de los pacientes y el status de los mismos en los que se decide realizar tratamiento intervencionista es cada vez más elevado (17).

Conclusión

El uso indistintamente de stent ureteral o nefrostomía percutánea ha demostrado los mismos resultados clínicos en pacientes con patología urinaria obstructiva. Preferimos la nefrostomía percutánea en pacientes con más edad, cifras de creatinina más elevada y mayor comorbilidad, así como patología obstructiva de causa maligna. Sin embargo, es preciso confirmar esta afirmación con la realización de ensayos clínicos aleatorizados para aumentar la evidencia científica y definir mejor la indicación de un tipo u otro de derivación urinaria.

REFERENCIAS

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autor para la correspondencia: Miguel Arrabal Martín. E-mail: arrabalm@ono.com