TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS

LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de manera coordinada.
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.
Los documentos de una historia clínica se pueden ordenar, de forma homogénea para todo el hospital, generalmente el cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación de los episodios de consulta.

No es lo mismo informatizar que digitalizar
¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.
A diferencia del la información estructurada, no permite la validación automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar, redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).

LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
La historia clínica electrónica facilita y fortalece la práctica médica. Tiene beneficios para el paciente, para el médico y para la institución, tales como la rapidez, la claridad, la seguridad y la comodidad. El médico puede dedicarle más tiempo al paciente, -el que antes destinaba a diligenciar formatos- La HCA se articula con el Sistema de citas médicas y con el sistema de Epidemiología para la Dirección. Facilita la realización de estudios estadísticos, auditoria y auto-evaluación. Contiene un KIT muy completo de herramientas y ayudas.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas expertos.
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que sí no está escrito es por que no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.
Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.