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1.- RESUMEN
El objetivo de este plan de cuidados es proporcionar unos cuidados de enfermería específicos a pacientes sometidos a cirugía reconstructiva para promover la independencia y adaptación a su nueva situación así como la unificación de criterios de los profesionales de diferentes ámbitos (Atención Primaria y Especializada) para que haya una continuidad en los cuidados a nivel ambulatorio. Muchos de estos pacientes al ser dados de alta del hospital precisan curas locales, las cuales pueden ser realizadas por la Enfermera de su Centro de Salud de manera que no tienen que desplazarse hasta el hospital para ello sobre todo, si el paciente vive muy lejos o tiene problemas de desplazamiento.
Para elaborar el protocolo de cuidados es importante conocer las diferentes técnicas quirúrgicas reconstructivas con el fin de obtener los cuidados específicos de cada una de ellas.
2.- TÉCNICAS RECONSTRUCTIVAS EN DEFECTOS OROCERVICOFACIALES
Con las siguientes técnicas quirúrgicas se pretende reconstruir defectos en la región oral, cervical o facial producidos por infecciones, traumatismos, malformaciones congénitas o con más frecuencia tras una cirugía ablativa en un proceso oncológico. Dichas reconstrucciones se realizan a través de colgajos o injertos. 1,2,3,4
La diferencia entre un colgajo y un injerto radica en que mientras el injerto se vasculariza desde el área receptora, el colgajo dispone de su propia irrigación sanguínea.
Existen diferentes tipos de colgajos: 2.4
A) Colgajos Locales.
B) Colgajos Axiales.
Los colgajos locales no tienen pedículo vascular propio. No deben ser más largos que la anchura de la base y no sobrepasar los 12,5 cm. de longitud para así evitar la necrosis del colgajo.
Pueden ser de avance, de rotación o zetaplastias y en ocasiones se utilizan prótesis de expansión en los tejidos sanos no incluídos en el defecto para aumentar el tamaño del tejido a transferir. 4
Los colgajos axiales disponen de un sistema arterio-venoso que circula a lo largo de su eje longitudinal. Pueden ser a su vez:
a) Libres: los vasos de la base del colgajo se seccionan; se lleva el colgajo a la zona receptora distante y se realiza la microanastomosis del pedículo vascular del colgajo a otro localizado en el área receptora.
Dentro de los colgajos libres los más empleados son :
- Radial (Chino).
- Peroné
- Anterolateral del muslo (ALT).
- Cresta Iliaca.
b) Pediculados: el pedículo vascular del colgajo junto con otros tejidos, están unidos al área donante y precisan ser seccionados en un 2º tiempo quirúrgico (colgajos pediculados en península).
En los colgajos pediculados en isla se realiza una tunelización para pasar por debajo del puente cutáneo que separa las zonas donante y receptora, el pedículo vascular. Por esta razón no se precisa un 2º tiempo quirúrgico para seccionar el pedículo.
Los colgajos pediculados con más frecuencia empleados son:
- Colgajo del músculo temporal.
- Colgajo del músculo deltopectoral.
- Colgajo del músculo pectoral mayor.
A continuación expondremos las características de cada uno de ellos.
COLGAJO MÚSCULO TEMPORAL
Se emplea en la reconstrucción de defectos maxilares tras maxilectomías, en defectos temporales tras la exéresis carcinoma de oído, neurinomas o tumores glómicos en fístulas de líquido cefalorraquídeo que surgen como complicación de cirugía craneal, defectos orbitarios (tras una exenteración orbitaria), parálisis facial, defectos orofaríngeos, anquilosis de la articulación temporomandibular e incluso, úlceras de miembros inferiores. 1,2
Anatómicamente es un colgajo muscular con dos pedículos vasculares (el principal, la arteria temporal profunda rama de la maxilar interna y la arteria temporal superficial vía temporal media) y está inervado por ramas procedentes del nervio trigémino.
Dentro de las complicaciones de este tipo de colgajo nos encontramos una deformidad anatómica en la zona donante por hundimiento que obliga a la colocación de prótesis temporales.
También se pueden producir paresias del nervio facial (rama frontal) o una contractura muscular que provocaría una denervación del colgajo.
La necrosis o la formación de hematomas son las complicaciones menos frecuentes.
El empleo de este colgajo en cirugía oncológica está limitado debido a su pequeño tamaño y al escaso arco de rotación.
COLGAJO DELTOPECTORAL
Indicado en la reconstrucción de defectos cervicales, craneofaciales, orofaríngeos, defectos en hipofaringe (fístulas faringocutáneas) o para proteger grandes vasos cervicales. Es una alternativa en caso de fracaso de una reconstrucción con colgajo pectoral mayor. 1,2
Anatómicamente es un colgajo de tejido celular subcutáneo y aponeurosis de los músculos pectoral y deltoides. Está vascularizado por ramas de una arteria mamaria interna y arteria acromiotorácica y por ramas músculo-cutáneas. Está inervado por ramas sensitivas y motoras del plexocervical.
Entre sus complicaciones nos encontramos que la zona donante cicatriza lentamente y precisa de una reconstrucción con injerto o cicatriza por segunda intención. Suele ser frecuente la infección y dehiscencia de la herida en reconstrucciones orofaríngeas y en zonas distales el colgajo puede llegar a necrosarse.
Su arco de rotación es también limitado y en pacientes obesos es antiestético debido al mayor grosor del tejido adiposo. Precisa a veces de un segundo tiempo quirúrgico para retirar el pedículo.
Con este tipo de colgajo se produce una disminución o pérdida de funcionalidad en la zona donante que se manifiesta con dificultad en la movilización del hombro.
COLGAJO PECTORAL MAYOR
Está indicado en la reconstrucción de fístulas orocervicales, defectos orofaríngeos o en suelo de boca, en mandíbula, laringe, hipofaringe o esófago y para proteger grandes vasos del cuello. 1,2
Anatómicamente es un colgajo muscular, vascularizado por ramas de la arteria toracoacromial y ramas de la arteria mamaria externa e inervado por ramas del plexo braquial.
Entre sus complicaciones destacamos la necrosis parcial o total del colgajo, la dehiscencia de la sutura, infección, formación de fístulas y hematomas y seromas en la zona donante y receptora. Como en el colgajo deltopectoral, se puede necesitar un segundo tiempo quirúrgico para retirar el pedículo; se produce también pérdida en la funcionalidad de la zona donante, retracciones del colgajo y distopias mamarias.
En caso de recidivas tumorales se identifican tardíamente debido al grosor del colgajo y en los pacientes obesos es antiestético por excesivo volumen de tejido adiposo que tienen.
Algo a tener en cuenta es el sangrado abundante del pedículo durante las primeras 48 horas, ya que el músculo del pedículo se encuentra al descubierto, es decir, sin piel. Esto no se trata de una complicación seria, aunque pueda resultar alarmante para alguien que desconozca este tipo de cirugía.
(Foto nº1). Resultado final (músculo pectoral mayor en el suelo de la boca).
COLGAJOS LIBRES
Son colgajos axiales cuyo pedículo vascular se secciona y se anastomosa con técnicas microquirúrgicas a vasos próximos al defecto a reconstruir. Gracias a ello, el tejido donado cicatriza mejor y es más resistente a las infecciones al disponer de mayor aporte sanguineo. 1
Entre sus inconvenientes nos encontramos que la reconstrucción puede no ser completa, ni funcional ni estética, siendo los resultados peores cuanto mayor sea el defecto a reconstruir y aún más si se trata de la lengua y la piel. Como ventaja destaca que con este tipo de colgajo se reconstruye primariamente el defecto (en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extirpación de la lesión tumoral).
Los colgajos libres más empleados en cirugía reconstructiva orocervicofacial son:
- Colgajo Radial (Chino).
- Colgajo Anterolateral del Muslo (ALT).
- Clogajo de Peroné.
- Colgajo de Cresta Iliaca.
COLGAJO RADIAL
Está indicado en la reconstrucción de lesiones tanto intraorales como extraorales, por ejemplo, lesiones tumorales en suelo de boca o en labio.
Su pedículo vascular consta de la arteria radial con dos venas concominantes y la vena cefálica. En el preoperatorio se realiza el test de Allen para seleccionar el antebrazo en el que se va a diseñar el colgajo. Se selecciona el antebrazo donde se objetiva la mejor irrigación sanguínea por parte de la arteria cubital ya que se secciona la arteria radial y a ser posible, el no dominante. En caso de duda se realiza una Eco Doppler.
La zona donante se reconstruye con injerto libre epidérmico (generalmente procedente del muslo). Entre sus complicaciones destacan los defectos de movilidad y de sensibilidad (intolerancia al frío), la exposición tendinosa, las fracturas de radio (si se añade hueso en el colgajo) así como su aspecto antiestético. 1,3
(Foto nº 2).Reconstrucción zona donante colgajo radial.
COLGAJO ANTEROLATERAL DEL MUSLO ( ALT )
Se emplea en la reconstrucción de defectos intraorales como por ejemplo, en las hemiglosectomías.
Su pedículo vascular consta de la rama descendente de la arteria circunfleja lateral femoral y dos venas concomitantes.
En el preoperatorio se realiza una Eco Doppler al paciente para seleccionar el muslo con mejor vascularización. La zona donante no precisa ser reconstruida con injertos. Se cierra directamente. 5
COLGAJO DE PERONÉ
Indicado en la reconstrucción mandibular como por ejemplo, en las mandibulectomías por carcinomas de encía, tumores de mandíbula o en las osteorradionecrosis que afectan a la mandíbula también.
En el preoperatorio se realiza una arteriografía para seleccionar la zona donante con mejor permeabilidad vascular. La zona donante cutánea se reconstruye con un injerto libre epidérmico. Entre sus complicaciones destacan el pie caído por lesión del nervio peroneo profundo, pérdida de sensibilidad en la región anterolateral de la pierna por lesión del nervio peroneo superficial o la flebitis. 1,3
(Foto nº 3) Colgajo de Peroné con paleta cutánea, hueso, músculo y pedículo vascular
(Foto nº 4) Reconstrucción mandibular con lámina del peroné sobre placas de titanio.
COLGAJO DE CRESTA ILÍACA
Se emplea en la reconstrucción mandibular y del maxilar superior y como injerto en las atrofias maxilar y mandibulares en la que se aumenta el grosor y/o altura del hueso para la colocación posterior de implantes dentales.
Su pedículo vascular consta de la arteria ilíaca circunfleja profunda. La zona donante se reconstruye por cierre directo por planos, precisando a veces una malla si existe riesgo de eventración.
El paciente puede deambular a la semana de la intervención y subir escaleras a las tres semanas. El postoperatorio es muy doloroso por lo que se necesita una buena pauta analgésica.
Se pueden producir lesiones nerviosas que provocan parestesias (si se afecta el nervio femorocutáneo) o debilidad del cuádriceps (si se afecta el nervio femoral), hernias, deformidades, linfoceles, celulitis o seromas. Para evitar la formación de seromas es conveniente retirar los drenajes lo más tarde posible. 1,3
3.- PLAN DE CUIDADOS
Para elaborar el protocolo de cuidados es necesario identificar los diagnósticos de enfermería (DdE) más habituales en este tipo de pacientes.6,7
-Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado con la via aerea artificial (traqueostomía) y la mucosidad excesiva y manifestado por tos ineficaz y disnea.
-Riesgo de aspiración en relación a la traqueostomía, la presencia de sonda nasogástrica y la cirugía oral y de cuello.
-Riesgo de infección relacionado con la pérdida de integridad cutánea, procedimientos invasivos, desnutrición e inmunosupresión.
-Deterioro de la comunicación verbal relacionado con la traqueostomía y defectos anatómicos derivados de la cirugía en cabeza, cuello o boca y manifestado por no poder hablar.
-Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (la cirugía y la inmovilidad) y manifestado por diaforesis, pupilas dilatadas, cambios de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiración, máscara facial de dolor y trastornos del sueño.
-Temor en relación a la separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (procedimientos hospitalarios) y manifestado por informes de sentirse asustado, conductas de evitación o somatizaciones (temblor, tensión muscular, palpitaciones….).
-Desequilibrio nutricional por defecto en relación con la incapacidad para ingerir los alimentos y manifestado por una ingesta inferior a los requerimientos mínimos diarios y/o perdida de peso con un aporte nutricional adecuado.
-Riesgo de estreñimiento en relación con actividad física inadecuada, cambio en el patrón de alimentación y fármacos (antiinflamatorios no esteroideos y opiaceos).
-Deprivación del sueño en relación con malestar prolongado y persistencia de una higiene del sueño inadecuada y manifestado por somnolencia diurna, cansancio e irritabilidad.
-Deterioro de la movilidad física en relación con deterioro neuro-músculo-esquelético y prescripción de restricción de movimientos y manifestado por limitación de amplitud de movimientos y de las habilidades motoras finas y groseras.
-Deterioro de la integridad cutánea en relación con la inmovilización física, estado nutricional, humedad y factores mecánicos (sujeciones y fuerzas de cizallamiento) y manifestado por lesiones en piel y mucosas.
-Trastorno de la imagen corporal en relación con la cirugía y manifestado por la expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visón del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función o la ocultación de la parte corporal afectada por la cirugía.
-Manejo inefectivo del régimen terapéutico en relación con el déficit de conocimientos, falta de confianza en el régimen, conflicto familiar o soporte social insuficiente y manifestado por elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos del tratamiento.
4.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS PREOPERATORIOS8
- Protocolo de ingreso:
- Valoración de enfermería.
- Revisión de Historia Clínica.
- Tomar constantes (tensión arterial,frecuencia cardiaca y temperatura.)
- Pesar y tallar si precisa (cirugías que necesiten un periodo de nutrición enteral postquirúrgico).
- Extraer Pruebas Cruzadas y Perfil Nutricional, si precisa (pacientes que requerirán nutrición enteral postquirúrgica).
- Información de la preparación quirúrgica (se les entrega hoja informativa del Hospital).
- En caso de realización de colgajo radial no se harán extracciones sanguíneas ni canalizarán vías en el brazo que nos indique el cirujano maxilofacial.
- El paciente se quedará en ayunas desde las 24 horas.
- El día de la cirugía se realiza el baño prequirúrgico, rasurado, toma de constantes y retirada de joyas y prótesis.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS8
- Constantes habituales (Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca y Temperatura) en turno de mañana. En caso de que se trate de un colgajo axial dichas constantes se tomarán al menos cada turno durante las primeras 48 horas.
- Toma de Temperatura mañana y tarde.
- Valorar cada turno dolor, disnea, hemorragia, naúseas y vómitos, enfisema.
- Valorar la permeabilidad de los drenajes en cada turno y registrar en gráfica médica el contenido de los mismos en el turno de mañana.
- Valorar la coloración del colgajo en cada turno y prestando particular atención a los signos de isquemia (palidez-cianosis) o congestión venosa (coloración rojo-amoratada) por lo que se avisará al Cirujano Maxilofacial.
- Cura de herida quirúrgica: se realizará en el turno de mañana.
-La zona receptora se cura según pauta médica (suero salino, povidona yodada, tul impregnado,…).
-La zona donante se cura con apósito de granulación (tipo Mepilex®, Mepilex Border® o Sureskin® según la fase de cicatrización en que nos encontremos). La cura no se levantará hasta el 5º día de la intervención siendo reforzado el vendaje compresivo en caso de sangrado (no levantar salvo orden médica). Después cada 5-7 días, en función del apósito empleado, el grado de exudación de la herida …..
-En los colgajos radial y de peroné el paciente tiene una férula de inmovilización de escayola que no se levantará hasta los 10 días de la intervención. Mientras tanto, se realizará control vasculo-nervioso de la extremidad inmovilizada en cada turno. Una vez retirada la férula, y tras haber retirado los puntos del injerto (injerto de piel libre epidérmico que reconstruye el defecto por la extracción del colgajo radial o de peroné), se evitará la exposición solar de esa zona empleándose crema solar con alto índice de protección al menos durante un año.
-En el colgajo temporal el paciente lleva una capelina durante 48 horas para evitar la formación de hematomas a ese nivel. La herida se cura con suero salino y povidona yodada (no precisa rasurado prequirúrgico).
-En pacientes portadores de traqueostomía se valorará la permeabilidad de la vía aérea. Se humidificará y se aspirarán secreciones según precise.
-El primer cambio de cánula se realizará en presencia del cirujano maxilofacial (generalmente se coloca una cánula de plata del nº 6) y se iniciará la decanulación cuando el médico lo indique.
-Curar y salinizar vías venosas en el turno de mañana.
-En os paciente en tratamiento con Rheomacrodex®, se intentará reservar una de las luces de la vía central para su infusión ya que este suero suele obstruir las vías dada su alta osmolaridad. La pauta habitual de tratamiento con Rheomacrodex® es 500 cc cada 24 horas, en perfusión de 12 horas, durante 5 dias y después Acido acetilsalicilico 100 mg o 200 mg vía oral cada 24 horas, de dos a cuatro meses.
-Inicio de la nutrición cuando lo indique el médico. Si el paciente es portador de SNG se aplicará el protocolo de nutrición enteral que dispone la Unidad ( Nutrición Enteral Hiperproteica).
-Si el paciente es portador de sonda vesical, valorar su retirada a las 24 horas de su llegada a planta.
-Levantar al sillón mañana y tarde en cuanto sea posible y tener especial cuidado en la movilización cervical los primeros días según pauta médica.
-El paciente realizará enjuagues orales con suero salino y/o colutorio antiséptico (clorhexidina o bencidamina) según prescripción médica.
-Valorar el patrón de sueño así como la eficacia de la medicación ansiolítica o hipnótica que paute el médico.
5.- RECOMENDACIONES AL ALTA
Las heridas quirúrgicas en caso de que precisen cura, se hará según le explique el médico o la enfermera. Si no le dan una pauta concreta, lávelas una vez al día con agua y jabón neutro; séquelas sin frotar y aplique un antiséptico (povidona yodada). 8
Tomará una dieta variada y equilibrada en la que no deben faltar carnes, pescados, huevos, frutas, verduras y pastas. Los alimentos los tomará triturados (en puré) o enteros según lo que tolere.
Es importante realizar una exhaustiva higiene bucal después de cada comida. Para ello empleará un cepillo de cerdas suaves y colutorios (clorhexidina o bencidamina) o enjuagues con agua y sal.
¡¡¡Prohibido el tabaco y el alcohol!!!
Podrá realizar una vida normal alternando momentos de descanso con paseos al aire libre.
Al principio, el habla es dificultosa por lo que en caso de que no se pueda expresar con claridad, lleve consigo material de escritura para facilitar la comunicación con su entorno.
Es recomendable utilizar un protector solar de alto índice al menos durante un año y evitar la exposición solar de las zonas operadas.
6.- AGRADECIMIENTO:
Dra. Belén García-Montesinos Perea (médica adjunta del Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUM Valdecilla) por su colaboración al proporcionarnos material fotográfico y bibliográfico, sin el cual no se hubiera podido realizar gran parte de este protocolo.
7.- BIBLIOGRAFIA
- Lirken Mark L , Cheney Mack L.,Sullivan Michael J ,Biller Hugh F. Atlas of Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction. Raven Press 1995. ISBN 0-7817-0-0197-X.
- Fundamentos Prácticos en Cirugía Reconstructiva Cervicofacial. Dirección General de Ordenación Sanitaria de la Junta de Andalucía. 1991.
- Strauch Berish, Vasconez Luis O., Hall - Findlay Elisabeth J..Grabb´s Encyclopedia of Flaps. Vol. 1. Head and Neck. 2ª Edition, Lippincott-Raven (1998). ISBN 0-7817-1464-8.
- Jackson Jan T. Colgajos Locales en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello. Editorial Salvat 1990. ISBN 0-8016-2380-4.
- Fu-chan Wei, M.D., Vivek Jain, M.Ch. (Ortho), Nau Celik, M.D et al. ¿Have We Found An Ideal Soft –Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. June 2002. Vol 109 nº 7:2219-2230.
- Lynda Juall Carpenito, R.N., M.S.N. Manual de Diagnóstico de Enfermería. Editorial Mc Graw-Hill. Interamericana. 2002.
- NANDA-I. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación.2007-2008.
- Donna D. Ignatavicius, Marilyn Varner Bayne. Enfermería Médico Quirúrgica. Vol 2. Editorial Mac Graw- Hill. Interamericana. 1991. Páginas 1354-1366. 2166-2177.
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