Guia como hacer un PAE

 GUÍA PARA HACER UN

  PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN: 

I.- PORTADA
Titulo: Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales, la etapa del ciclo vital que vive, establecimiento donde se realizó.

Datos de la universidad y Escuela, nombre de autor del caso clínico, nombre del profesor de la experiencia y la fecha 

II.- INTRODUCCION
Escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada. Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica

III.- VALORACION 

1. Antecedentes personales 

• Fecha de Nacimiento y edad
• Lugar de Nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Nivel educacional (último año cursado)
• Sistema de salud previsional
• Ocupación o tipo trabajo
• Religión 
• Teléfono   o celular de persona de contacto
• Servicio - sala - numero de cama
• Con quien vive
• Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)

2. Características Ambientales y familiares (*)

• Ambiente: 
o Descripción del microambiente: (Aplicar ficha de valoración familiar)
- Familia:Estructura y funcionamiento familiar 

- Tipificación familiar
- Orientación sociocultural
- Vivienda y servicios básicos
- Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las producidas por la enfermedad)

o Descripción del macroambiente 
- Recursos disponibles de ambiente: Existe algún factor en la comunidad que afecte el autocuidado (cuál?).
o Acceso al sistema de atención de salud.

3.   Estado de Salud (*)

• Motivo de ingreso al hospital (redacción del paciente)

• Anamnesis remota:   
o Antecedentes mórbidos personales (medico y quirúrgicos) más relevantes, año 
o Hospitalizaciones previas (cuándo, dónde y porqué?)
o Antecedentes mórbidos familiares relevantes

• Anamnesis próxima:
o Diagnóstico médico actual. Realizar un anexo con antecedentes de la enfermedad, tales como etiología, signos, síntomas,   tratamiento, pronósticos, etc.
o Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar, automedicación (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso), uso de terapias alternativas 
o Alergias 
o Practicas de autocuidado: en relación a hábitos de salud como higiene (aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene genital, prácticas culturales especiales), alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas.

4. Valoración de   Necesidades según Henderson

• Examen físico general y segmentario (actual): realizar descripción céfalo – caudal, consignando los hallazgos encontrados.
• Signos vitales (al menos 1 control diario)

• Respirar con normalidad.
o Ayuda para la oxigenación: especificar elmétodo de administración de oxigeno, FiO2, tiempo de uso del sistema 
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de aire, fundamente.

• Comer y beber adecuadamente.
o Hábitos: Modelo de ingesta de líquidos, líquidos que le gustan/desagradan, preferencias en cuanto a temperatura de los líquidos.
o Aporte de líquidos
o Administración de líquidos parenterales. 
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de agua, fundamento.
o Hábitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietéticas   (culturales, religiosas, médicas)
o Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales)
o Historia de ganancia o pérdida de peso 
o Tipo de régimen actual
o Peso - Talla - IMC (clasificación )
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de alimentación, fundamento.
• Eliminar los desechos del organismo
o Hábitos de eliminación diarios vesical e intestinal
o Ayudas (líquidos, alimentos,   fármacos, enemas)
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de eliminación, fundamente.

• Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
o Hábitos de salud: Postura, nivel de actividad (en casa, en el trabajo y en el tiempo libre); y tolerancia al ejercicio. Dispositivos de ayuda.
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de movilidad

• Descansar y dormir 
o Modelos de sueño/descanso: momento y duración del sueño; uso de ayudas (sedantes, alcohol, almohadas) o elementos externos (lectura, música) 
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidado requisito de reposo y sueño,
o Fundamento.

• Seleccionar vestimenta adecuada 
o Hábitos de salud:   selecciona vestimenta de acuerdo a la situación y al lugar donde se encuentra,
o Fundamento
• Mantener la temperatura corporal.   
o Hábitos de salud:   busca fuentes de mantención de la temperatura corporal, ya sea vestimenta, calefacción o protección del calor,
o Fundamento

• Mantener la higiene corporal.   
o Hábitos de salud:   busca formas de manutención de la higiene corporal,
o Fundamento
• Evitar los peligros del entorno. 
o Riesgo de accidentes
o Limitaciones funcionales de la movilidad
o Características de seguridad del entorno
o Análisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del huésped y de la atención clínica. 
o Fundamento 
• Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.   
o Hábitos de salud: Patrones de Comunicación y de Sexualidad, orientación sexual, frecuencia de relaciones sexuales,   métodos anticonceptivos.
o Historia ginecobstétrica: Mujer: edad de la menarquia, número de días del ciclo,   dismenorrea, metrorragia, historia de embarazos, número de hijos nacidos vivos, número de abortos (menos de 20 semanas de gestación), número de mortinatos (hijos nacidos muertos), número de fallecimientos neonatales. Embarazos de alto riesgo, infertilidad, edad de la menopausia. Enfermedades venéreas. Varón: historia de infertilidad, enfermedades venéreas.
o Estilo de relaciones interpersonales. 
o Pertenencia a grupos sociales.
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de equilibrio entre la soledad y la interacción social, 
o fundamento.
• Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.   
o Espiritualidad.
o Fundamento
• Trabajar de forma que permita sentirse realizado, Participar en todas las formas de recreación y ocio   y Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.   
o Autoconcepto, autoimagen.
o Fundamento

IV. DIAGNOSTICOS
Identificar y jerarquizar los problemas de enfermería pesquisados en la valoración anterior. Plantear todos los diagnósticos de enfermería reales y potenciales.

V.- PLANIFICACIÓN – EJECUCIÓN *
- Seleccionar 2 diagnósticos reales (de alta prioridad) y 1 potencial.
- Plantear para cada diagnóstico los objetivos, las respuestas esperadas y las actividades a     
  realizar que den solución a los problemas planteados.
- Destaque aquellas actividades que usted alcanzo a realizar durante su intervención.
- Mencionar el sistema de enfermería en que se ubica la persona conforme a los problemas 
  pesquisados. (Compensatorio total, compensatorio parcial, apoyo y educación). 

VI.- EVALUACIÓN *
Se plantean criterios de evaluación (medición del cumplimiento de las respuestas esperadas planteadas en el plan).
Incluir la evaluación del plan de cuidados, si continua, se modifica o termina.

VII.- CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
Realizar un análisis del grado de cumplimiento de los objetivos planteados en la introducción del estudio y factores que influyen en ello.
Realizar además un comentario del logro de objetivos y satisfacción personal alcanzada durante la experiencia clínica.

VIII.- BIBLIOGRAFIA
Señalar la bibliografía utilizada en el estudio