Trombosis y anticonceptivos

““La vida es como una caja de bombones, nuncaLa vida es como una caja de bombones, nunca
sabes lo que te va a tocar”sabes lo que te va a tocar”
Forrest GumpForrest Gump
Noelia Cabrera Restoy
Residente MFyC (segundo año)
C.S. La Chana (HUVN)

Caso clínicoCaso clínico
 Anamnesis:
Mujer de 17 años, estudiante, con antecedentes
personales de ansiedad, en tratamiento con
benzodiazepinas, y sobrepeso (IMC 25 kg/m2).
No antecedentes familiares de interés.
Acude a consulta de Ginecología por presentar
trastornos menstruales (ciclos irregulares y baches de
amenorrea esporádicos).
FO: 0P
Menarquia: 12 años.
FUR: hace 10 días.
Método anticonceptivo en la actualidad: preservativo.

 Exploración física:
- Genitales externos y vagina normales.
- Cérvix de nulípara.
- Ecografía vaginal: útero en anteversión de unos 7 cm
de longitud, línea endometrial fina, ovarios de aspecto
normal.
- Última citología realizada hace menos de un año en su
Centro de Salud: negativa.
- Aporta hemograma, bioquímica y sedimento urinario:
normales.

Cuestiones que nos planteamos anteCuestiones que nos planteamos ante
este casoeste caso
¿Prescribimos anticonceptivo hormonal
combinado para regular el ciclo?

¿Qué debemos tener en cuenta antes¿Qué debemos tener en cuenta antes
de prescribir un AHO?de prescribir un AHO?
 Antecedentes personales (edad, tabaquismo, TEV,
trombofilia, ictus cerebral, hepatopatías, fármacos, etc.)
 Antecedentes familiares (TEV, trombofilia familiar
diagnosticada).
 Exploración clínica: TA, peso, exploración genital y
mamaria.
 Competencia de la paciente para cumplir los requisitos
del método.
 Criterios de elegibilidad del método.

Criterios de elegibilidad de la OMSCriterios de elegibilidad de la OMS
Categoría Descripción Interpretación con
decisión clínica
Interpretación con
decisión clínica
limitada
1
No hay restricción para usar el
método anticonceptivo.
Usar el método en cualquier
circunstancia
Usar el método
2
Las ventajas de usar el método
generalmente exceden los riesgos
comprobados o teóricos.
Generalmente se puede usar
el método.
Usar el método
3
Los riesgos comprobados o
teóricos generalmente exceden
las ventajas de usar el método.
Usarlo en forma segura requiere
decisión clínica cuidadosa y acceso
a servicios clínicos.
Generalmente no se
recomienda usar
el método, a menos que no
se disponga
de otros métodos apropiados
o que los
métodos disponibles no sean
aceptables
No usar el método
4
La condición representa un riesgo
inaceptable para la salud si se
usa el método anticonceptivo
No se debe usar el método No usar el método

Enfermedades y categoríasEnfermedades y categorías
 Categoría 3: IMC 35-39, HTA no controlada (140-
159/90-99), migraña sin aura, sospecha de trombofilia,
cáncer de mama previo, litiasis biliar sintomática actual,
edad > 35 años y < 15 cig/día, etc.
 CATEGORÍA 4: IMC > 40, edad > 35 años y > 15
cig/día, HTA no controlada > 160/100, historia personal
de TEV/TEP, trombofilia conocida, cardiopatía
isquémica, valvulopatía complicada, migraña con aura,
cáncer de mama actual, diabetes mellitus con afectación
orgánica, hepatitis viral activa, cirrosis,
hepatocarcinoma, adenoma hepático, etc.

¿Qué decisión se tomó en este caso?¿Qué decisión se tomó en este caso?
 Se prescribe AHO y se cita para revisión al año:
Etinilestradiol 0.03 mg/Drospirenona 3 mg diario

Pasado un año…Pasado un año…
 Paciente asintomática, con ciclos regulares, sangrado
escaso y no dismenorrea.
 Fumadora desde hace 6 meses: 10 cig/día.
 Exploración ginecológica: normal, sin cambios con
respecto a la previa.
 Citología CV en su Centro de Salud: NEGATIVA.
 Se da de alta de la consulta de Ginecología.

Servicio de Urgencias hospitalariasServicio de Urgencias hospitalarias
 Tres años después de iniciar el tratamiento
anticonceptivo…

Episodio actualEpisodio actual
 Anamnesis:
- Dolor e inflamación en pierna derecha.
- Disnea a moderados esfuerzos.
- Síncope de escasos minutos de duración.
- No otra clínica asociada.
 Exploración física:
- Aceptable estado general, NH, NP, CYO, colaboradora.
- ACR: tonos rítmicos, sin soplos. MVC, sin ruidos patológicos.
- Taquipneica (40 rpm).
- FC 79 lpm
- SaO2 92%
- TA 90/50 mmHg
- Empastamiento, aumento de diámetro y Homans positivo en MID.

 Pruebas complementarias:
- Eco-Doppler MMII: TVP de MID (desde femoral superficial a
ilíaca).
- Angio-TAC: compatible con TEP masivo con abolición completa de
flujo en arteria pulmonar izquierda y oclusión subtotal de arteria
pulmonar derecha.

 Evolución de la paciente y resolución del cuadro:
- Traslado a UCI:
 Trombolisis
 Medidas generales: reposo absoluto, oxigenoterapia.
 HBPM (dosis terapéuticas)
- Traslado a planta con evolución favorable.
- Estudio de trombofilia: homocigota para la mutación C677T del
gen de la MTHFR con niveles de homocisteina normales.
- Alta hospitalaria:
 Tratamiento con Sintrom (INR 2-3) de forma indefinida.
 Suspender Yasmin.
 Prohibición absoluta de fumar.

Anticoncepción hormonal y trombosisAnticoncepción hormonal y trombosis
 La administración de estrógenos orales produce un estado
protrombótico ( resistencia de la proteína C activada y
de los niveles de proteína S total y libre).
 Depende, fundamentalmente, de la dosis de estrógenos, pero
también del tipo de gestágeno, aunque en menor medida.
 Sucede también en la administración por vías diferentes a la
oral.
 No se recomienda la realización sistemática de un estudio de
trombofilia a todas las mujeres que vayan a iniciar la toma de
AHC.
 El estudio de trombofilia debe efectuarse a mujeres
seleccionadas con antecedentes personales o familiares de
ETEV.

Situaciones especialesSituaciones especiales
 Mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembólica familiar
y estudio de hipercoagulabilidad negativo.
 No presentan contraindicación absoluta para el uso de AHC.
 Las características del episodio trombótico del familiar pueden ser útiles para
estimar el riesgo trombótico y seleccionar el AHC adecuado (familiar de primer
grado, edad, localización de la trombosis, desencadenante, etc).
AHC de “bajo perfil trombótico” o sólo gestágenos.
 Mujeres con trombofilia conocida.
 Contraindicados los AHC: Categoría 4
 No se han registrado eventos trombóticos con los anticonceptivos de sólo
gestágenos.
a) Sin antecedentes personales ni manifestación actual de ETE: AMP,
píldora de sólo gestágenos, implante sc, DIU de levonorgestrel
(categoría 2).
b) Con ETE actual: si no está anticoagulada, categoría 3. Si lo está
categoría 2 (anticonceptivos de sólo gestágenos).

Situaciones especiales (continuación)Situaciones especiales (continuación)
 Mujeres con AAF positivos (hipercoagulabilidad adquirida):
 Contraindicados los AHC: categoría 4.
a) AAF de bajo riesgo y sin ETE previa: anticonceptivos de sólo
gestágenos (categoría 2).
b) AAF + ETE: ningún anticonceptivo hormonal (categoría 4).
c) AAF de alto riesgo: ningún anticonceptivo hormonal (categoría 4).
 Mujeres con antecedente de enfermedad cardiovascular previa:
 Píldora de sólo gestágenos e implante sc: categoría 2 (enfermedad
pasada) y 3 (aparición durante el tratamiento).
 DIU de levonorgetrel: categoría 2.

Situaciones especiales (continuación)Situaciones especiales (continuación)
 Mujeres con antecedentes de TVP con o sin TEP:
 Pildora de sólo gestágenos, implante sc y DIU de levonorgestrel:
categoría 2.
 Episodio de TVP/TEP en último año: categoría 3/4, salvo
anticoagulación (categoría 2).
 Mujeres con o sin trombofilia, en tratamiento con AHC que se van
a someter a inmovilización prolongada o vuelos de larga duración:
 Suspender AHC 4 semanas antes de la cirugía y sustituir por
anticonceptivo sin estrógenos.
 Ante cirugía de urgencia: HBPM a dosis profilácticas.
 Vuelos de larga duración: evitar deshidratación, profilaxis mecánica
(controversias) y farmacológica.

Marco legal para prescripción deMarco legal para prescripción de
anticonceptivosanticonceptivos
 Única indicación reconocida legalmente es la anticonceptiva.
 Ciclos irregulares, amenorrea, dismenorrea y quistes
ováricos: varios estudios concluyen que no existe indicación
para utilizar AHC en estos casos, salvo que, además, se
desee anticoncepción.
 En caso de acné androgenodependiente podría requerirse
tratamiento con etinilestradiol-acetato de ciproterona (único
producto con indicación exclusiva para este trastorno y no
como anticonceptivo).

Embarazo y puerperioEmbarazo y puerperio

Riesgo de trombosis en el embarazoRiesgo de trombosis en el embarazo
 La gestación provoca un aumento de factores procoagulantes y de
la resistencia a la acción de los anticoagulantes endógenos.
 Finalidad: asegurar la hemostasia tras el parto.
 Todo ello favorece a aparición de ETEV.
 Debe realizarse, al inicio del embarazo, una evaluación del riesgo
trombótico.
 En toda gestante con sospecha clínica fundada de ETEV debe
iniciarse tratamiento anticoagulante (HBPM) hasta confirmar o
descartar diagnóstico.
 El tratamiento debe mantenerse toda la gestación y continuar,
como mínimo, durante las seis primeras semanas del puerperio.
 Ante episodio de ETEV, está indicada la realización de estudio
completo de trombofilia.

Actitud durante el parto en gestantesActitud durante el parto en gestantes
anticoaguladasanticoaguladas
 Sospecha de rotura de membranas, inicio del trabajo de parto o
sangrado: suspender heparina y acudir al hospital.
 Inducción del parto: reducir HBPM a dosis profilácticas el día antes
de la inducción y suspender el día de la misma.
 Cesárea electiva: reducir a dosis profilácticas el día anterior,
suspender la dosis de la mañana el día de la cesárea y reanudar a
las 12 horas de la misma. Al día siguiente, comenzar con dosis
terapéuticas.

Puerperio y trombosis cerebralPuerperio y trombosis cerebral
 Frecuencia de TVC en países desarrollados: 12/100000
nacimientos.
 Sintomatología: cefaleas, confusión y excitación psicomotriz.
 La existencia de lesiones parenquimatosas (infartos o hemorragias
cerebrales), se expresan mediante signos de déficit neurológico,
convulsiones y deterioro del estado de conciencia.
 Prácticamente en todos los casos existen factores protrombóticos
asociados.
 Debe realizarse, en estos casos, estudio de trombofilias.
 El tratamiento con HBPM revierte el caso y disminuye el riesgo de
TEP.
 La existencia de hemorragia cerebral por infarto venoso no
contraindica el tratamiento anticoagulante.

Profilaxis antitrombótica en el puerperioProfilaxis antitrombótica en el puerperio
 Riesgo alto: pacientes con antecedentes de ETEV o que hayan
estado recibiendo HBPM profiláctica antenatal: HBPM al menos
durante 6 semanas tras el parto.
 Riesgo intermedio: pacientes con uno o más de los factores
recogidos en la tabla 1 o dos o más de los factores recogidos en la
tabla 2, son tributarias de recibir HBPM posnatal, al menos,
durante 7 días.
Si hay tres o más factores de riesgo de los recogidos en la tabla 2, debe considerarse
prolongar la profilaxis durante 6 semanas tras el parto.
 Riesgo bajo: pacientes con sólo uno de los factores de riesgo
recogidos en la tabla 2, es suficiente con evitar la deshidratación y
recomendar una movilización precoz.

Tabla 1. Factores de riesgo mayores
• Cesárea en trabajo de parto
• IMC> 40 kg/m2
• LES
• Enfermedades inflamatorias
• Drepanocitosis
• Trombofilia asintomática
• Ingreso prolongado
• Enfermedad cardíaca o pulmonar
• Cáncer
• Síndrome nefrótico
• Consumo de drogas por vía parenteral
Tabla 1. Factores de riesgo mayoresTabla 1. Factores de riesgo mayores

Tabla 2. Factores de riesgo menoresTabla 2. Factores de riesgo menores
Tabla 2. Factores de riesgo menores
• Edad > 35 años
• Paridad > 2
• Cesárea electiva
• Síndrome varicoso grave
• Inmovilidad
• Viaje de larga duración
• Parto vaginal operatorio
• Pérdida sanguínea > 1 litro
• Trasfusión sanguínea
• IMC > 30 kg/m2
• Hábito tabáquico
• Procedimiento quirúrgico puerperal
• Infección sistémica
• Diástasis de pubis
• Preeclampsia
• Parto prolongado > 24 horas

Un paseo por la historia…Un paseo por la historia…
(El parto en el antiguo Egipto)(El parto en el antiguo Egipto)
 Las egipcias daban a luz en
cobertizos hechos de ramas
situados en el jardín o en el tejado
de la vivienda, donde permanecían
las dos semanas siguientes al parto.
 Para ello se utilizaba un “taburete
de nacimiento” que era un
asiento con un agujero
suficientemente grande para que
pasara el bebé, o bien parían
agachadas, asistidas por una
comadrona que invocaba a los
dioses y colocaba en la tripa de la
embarazada compresas hechas con
cañas para acelerar el parto.

ConclusionesConclusiones
 Los AHC favorecen el estado protrombótico.
 No se recomienda realizar estudio de trombofilia en todas las
pacientes que van a iniciar terapia con dichos fármacos.
 Es muy importante realizar una buena anamnesis y exploración
física para seleccionar a las pacientes candidatas a estudio.
 El tratamiento se establecerá en base a dichos resultados.
 El embarazo y el puerperio favorecen la aparición de fenómenos
trombóticos.
 Debemos estudiar a las pacientes, al inicio de la gestación, para
establecer el riesgo de forma individual.
 En base a estos resultados, se procederá o no a iniciar tratamiento
antitrombótico antes y/o después del parto.

BibliografíaBibliografía
 Guía de anticoncepción y trombosis. SEC y SETH. 2012
 Trombofilia y trombosis venosa cerebral en el puerperio. Clin Invest Gin Obst.
2009; 36(5): 186-189
 Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. Protocolos y Guías de
Actuación Clínica en Ginecología y Obstetricia. Octubre 2012
 Lete I, Dueñas JL, Serrano I, Doval JL, Pérez-Campos E, Martínez-Salmen J, Coll C.
Efectos beneficiosos no anticonceptivos de la píldora anticonceptiva. SEMERGEN.
2009;35(10):505-510.
 Sánchez Borrego, R. Ciclo prolongado/continuado. Prog Obstet Ginecol.
2010;53(5):189-193.
 Mary E. Gaffiel. Medical eligibility criteria for new contraceptive methods: combined
hormonal patch, combined hormonal vaginal ring and the etonogestrel implant.
Contraception 73 (2006) 134-144
 ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal
contraceptives. Obstet Gynecol 2010; 115:206.

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