2. Generalidades:
• Se compone de 3 patologías:
• 1-Anginas (estable, inestable y de prinzmetal)
• 2-IAM sin elevación del ST
• 3-IAM con elevación del ST
• Una característica en común es la aterosclerosis de las
arterias coronarias donde hay un desequilibrio entre
consumo y entrada de O2 por el miocardio.
• VMO2 (frecuencia, contractibilidad y tensión parietal)
3. • Al reducir la luz arterial se limita la perfusión cuando aumenta la
demanda (ejercicio, estrés) si es pronunciado se afecta en
estado basal.
• Pueden existir > 2 causas de isquemia como puede ser mayor
VMO2 por hipertrofia ventricular 2ria a HAS y aterosclerosis
coronaria o anemia.
• La circulación coronaria esta autorregulada de forma precisa.
(por dilatación de arteriolas de resistencia).
• La constricción anormal o imposibilidad de dilatación de vasos
coronarios producen la angina microvascular.
4. • También se desarrollan de forma eficaz neovasos colaterales
que complementan.
• El miocardio utiliza sobre todo ácidos grasos por ello requiere
02 para su oxidación y glucolisis anaerobia.
• La placa ateroesclerótica sobre todo se produce en zonas de
turbulencia coronaria (ramificaciones arterias epicárdicas)
• Si la estenosis reduce luz en 50% se producirá angina en
ejercicio y si reduce en 80% lo hará en el reposo
• Daño reversible si se restablece en <20 minutos e
irreversible en > 20 min.
5. Factores de riesgo para SICAS:
1-diabetes mellitus tipo2 e hipertensión arterial
2-Obesidad (IMC>30), sedentarismo y dieta hipercalórico
3-Tabaquismo
4-dislipidemias (triglicéridos, LDL-colesterol y HDL)
5-Antecedentes familiares de IAM ( 55 años en hombres y 65 años en
mujeres) edad avanzada >50 años
6.
7.
8. Angina de pecho Estable:
• Se debe a un desequilibrio de perfusión/consumo produciendo
isquemia miocárdica transitoria
• 2ria a aterosclerosis coronaria.
• Reversible con el reposo, no produce necrosis ni
marcadores cardiacos.
• Sobre todo afecta hombres (70%)
9. Características Clínicas:
• paciente de > 50 años con dolor en pecho tipo opresivo,
pesantez, compresión o asfixia (rara vez como dolor franco)
• Si el paciente se toca el pecho con puño cerrado (signo de
levine) es opresivo, central y subesternal
• La angina es creciente-decreciente dura 3-5 minutos
• Se puede irradiar a brazos, cuello, mandíbula y epigastrio pero
no en abdomen bajo ni espalda (trapecios-pericarditis).
10. • Relacionado con esfuerzo físico, digestión, baja temperatura y
desaparece en reposo en < 15 min y no dura más de 30 min.
• También puede haber angina en decúbito y angina nocturna
(raras). En ancianos y diabéticos (equivalentes anginosos
como: Disnea, náusea, vómito, fatiga, indigestión, disfagia,
eructos y desmayos).
11. Exploración Física:
• Signos de aterosclerosis en otras partes como: Soplos en carótidas,
pulsos pélvicos, enfermedad Arterial periférica, fondo de ojo.
Isquemia al miocardio:
• Doble levantamiento sistólico palpable del ápex.
• 3er o 4to ruido
• Soplos Cardiacos
Adrenérgico:
• Hipertensión arterial (140/90)
• Taquicardia, Palidez, Diaforesis
Bajo GC:
• Astenia y debilidad
• Lipotimia y Síncope
12. Estudios complementarios:
• 1-Estudios de laboratorio:
• EGO, HBA1C, glucosa, creatinina, hb entre otras
• Rx de tórax (cardiomegalia, ICC, aneurisma)
• Proteína C-Reactiva de alta sensibilidad
• 2-ECG (12 derivaciones):
• La mayoría en angina no muestra datos patológicos
• A veces datos de IAM previos
• 3-Otros: RM, PET, ecocardiografía de esfuerzo, gammagrafía,
arteriografía coronaria (en dx complicados)
13. Prueba de esfuerzo con registro
electrocardiográfico:
• Es la mas utilizada para establecer Dx de cardiopatía
isquémica
• Se registran con ECG (12D) antes, durante y después del
ejercicio en banda, el ejercicio se incrementa
• Se detiene ante síntomas torácicos, disnea, mareos, fatiga o
depresión del ST (>0.1 mv) que dure más de 0.08s.
• Complicaciones en 2/10, 000 pruebas realizadas.
14. • Contraindicaciones:
• Angina en reposo en las 48 hrs previas
• ritmo inestable
• estenosis aórtica
• miocarditis, endocarditis
• hipertensión pulmonar
• ICC.
• Conforme aumenta ejercicio hay taquicardia y sube la presión
(hipotensión mal pronóstico).
17. • 1-nitratos: nitroglicerina sublingual (0.3-0.6 mg) dura 10 min
el efecto, transdérmica (0.2-0.8 mg cda 12 hrs) IV (50-200 mg)
• Otros (dinitrato de isosorbide, pentaeritritol)
• 2-B-bloqueadores (frecuencia cardiaca, TA, contractibilidad)
atenolol (50-200 mg/día) esmolol (( 50-300 mg mg/kg/min iv)
metoprolol (50-200 mg/2 día) y propanolol
• Contraindicados en (depresión arritmias, EPOC, asma y
gibenclamida).
• 3-Antagonistas de calcio: cuando no se pueden usar b-
bloqueadores.
18. • Amlodipina (5-10 mg cda 24 hrs) Felodipina (5-10 mg cda 24
hrs) Nifedipino, dilitiazem y verapamilo (producen hipotensión,
edema, mareo, rubor, náusea y estreñimiento)
• Se ha demostrado que los B-bloqueadores mejoran la
mortalidad postinfarto y son los de elección.
• 4-antiplaquetarios: aspirina (70-320 mg/día) y clopidogrel (75
mg/dìa de sostén) puede haber riesgo de hemorragias
• 5-TxQx (intervención coronaria percutánea, derivación
aortocoronario)
19. Angina de Prinzmetal:
• Descrita en 1959 por Prinzmetal como Sx de dolor isquémico
en reposo pero no con ejercicio con elevación transitoria del ST
• Es un espasmo de una coronaria idiopático transitorio (mayos
sensibilidad a estímulos peptídicos) en adultos jóvenes
• Dicho espasmo se puede ver en angiografía coronaria sobre
todo coronaria derecha.
• Tx= nitroglicerina, diltiazem muy eficaz, contraindicado aspirina.
20. IAM sin elevación del ST:
• La angina inestable (surge durante el reposo y dura >10 min.,
intensa y mas duradera y frecuentepatrón “in crescendo) +
necrosis+ biomarcadores = IAM
• En 1 hr (subendocardio) en 3hrs (2/3 de pared) y en 4 hrs-días
(pared completa)
• Ruptura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo
• Obstrucción dinámica: espasmo: angina de Prinzmetal
• Obstrucción mecánica progresiva: ateroesclerosis de progresión
rápida
• Angina inestable secundaria a mayor necesidad de O2 y menor
aporte de dicho gas
21. Características Clínicas de IMNEST:
• Dolor de pecho de localización retroesternal o epigastrio
• Irradia a cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo
• Disnea
• Diaforesis
• Piel pálida y fría
• Taquicardia sinusal
• 3° y/o 4° ruido
• Hipotensión
22. Diagnóstico de IMNEST:
• 1-Clínica y exploración física
• 2-ECG (depresión del segmento ST)
• 3-biomarcadores cardiacos:
• Mioglobina, DHL, troponinas T e I, CK-MB, BNP
• Se debe monitorizar al paciente cda 4-6 hrs.
• 4-TAC, RM, ecocardiografía, ecodoppler, prueba de esfuerzo y
arteriografía.
• El pronóstico puede se medido con escala de TIMI:
• Riesgo leve-0-2 moderado 3-4 grave 5-7
23.
24.
25. Tratamiento de IMNEST:
• 1-tx antiisquémico:
• (nitroglicerina sublingual (0.3-0.6 mg) si no cede tras 3 dosis
dar IV (5-10 mg/min) , B-bloqueadores como metoprolol,
atenolol, esmolol)
• 2-tx antitrombótico:
• Aspirina (325 mg/día) + clopidogrel (inicial de 300-600 mg y 75
mg/día sostén) de 8-12 meses tras el infarto.
• Otras son heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux,
abciximab.
26.
27.
28. • Tx a largo plazo: IECAS (captopril, enalapril), estatinas a dosis
altas (atorvastatina 80mg/d) y AAS + clopidogrel.
• TxQx- angioplastia coronária transluminal (stent).
29. IAM con elevación del ST:
• 450, 000 casos nuevos cda año en EEUU, la mortalidad
temprana es del 30 % y 50% fallecen antes de llegar a
urgencias.
• 1/25 infartados que sobrevive fallece en lapso de 1 año sobre
todo >75 años.
• El ECG dicta la norma para este tipo de Infarto dado que la
clínica es como la de otros SICAS.
• Similar al de angina de pecho pero mas intenso y duradero.
30. Cuadro clínico de IMCEST:
• Dolor profundo y visceral que es referido como opresivo de larga
duración
• puede irradiarse a cuello, tórax, abdomen, brazos, mandíbula
inferior y espalda o epigastrio (indigestión)
• En pacientes de edad a mayor y diabéticos no siempre se presenta
dolor. en ancianos comienzan con falta de aire repentina.
• Otras manifestaciones son perdida de la conciencia repentinamente,
confusión, sensación de debilidad profunda, arritmias,
manifestaciones de embolia periférica o simplemente hipotensión
arterial
• Suele acompañarse de debilidad, diaforesis, náuseas, vómito
ansiedad, sensación de muerte inminente, palidez, frialdad de las
extremidades
31. • Ansiedad e inquietud, palidez y diaforesis, signos de SNS
(taquicardia hipertensión) o SNP (bradicardia, hipotensión) 3er
y 4to ruido.
• La evolución del infarto del miocardio incluye varias fases
cronológicas:
• 1) aguda (primeras horas a siete días)
• 2) recuperación o curación (siete a 28 días)
• 3) cicatrización (29 días o más).
• Biomarcadores cardiacos: Mioglobina, DHL, troponinas T e I,
CK-MB, BNP
• Troponina I: 0.01-0.04ng/mL
• Troponina T: 0–0.1 ng/mL
32.
33. Electrocardiograma:
• Muchos pacientes que tienen como manifestación inicial
elevación del segmento ST en 2 mm en 2 derivaciones
precordiales, evolucionan y al final presentan ondas Q en el
ECG.
•
34. • Otros estudios de imagen son TAC. RM, ecocardiografía y
gammagrafía de perfusión con gadolinio entre otros.
• La proporción de CKMB/actividad de CK de 2.5 o más sugiere
(aunque sin capacidad de confirmación diagnostica) que el
incremento de CKMB provino del miocardio y no del músculo
estriado
• Una de las principales causas de muerte en IMCEST es la
fibrilación ventricular (50% ocurren en la 1ra hora)
• Hay 2 terapias en IAM 1-la fibrinólisis y 2-intervención
coronaria percutánea.
35. Tx del IMCEST:
• Una de las primeras medidas es administrar AAS sublingual (160-
320 mg) y nitroglicerina sublingual (0.4 mg) hasta 3 veces
• Los B-bloqueadores están contraindicados (IC, bajo GC, riesgo de
choque cardiógeno, asma, intervalo PR>0.24s y bloqueos AV)
• 5 mg de metoprolol cda 5 min en total 3 dosis IV y luego 50 mg VO
cda 6 hrs X48 hrs y 100 mg cda 12 hrs.
• En caso de no haber elevación del ST no sirve la fibrinólisis.
36. Cuidados generales:
• Vigilancia en UCI en sujetos de riesgo, reposo absoluto en 12
hrs.
• Ayuno y dieta de líquidos en las primeras 4 a 12 hrs ,
colesterol <300 mg/día
• Fibra y laxantes para el estreñimiento
• Diazepam, lorazepam para la sedación.
37. Fibrinólisis:
• Contraindicaciones y complicaciones:
• Antecedente de hemorragia vascular cerebral en los últimos 12
meses
• HAS (180/110) hemorragia interna, disección aórtica
• Empleo de anticoagulantes orales (INR 2-3)
• Embarazo
• Enfermedad ulcero péptica
• Reacción alérgica a estreptocinasa (<2% de la población)
38. • En circunstancias óptimas dar fibrinolíticos en un plazo < 30
minutos pueden reducir mortalidad hospitalaria en 50 % y el
beneficio se mantiene X10 años, reduce tamaño y
complicaciones. se utilizan estreptocinasa, tenecteplasa, tPA
• tPA se da bolo 15 mg y 30 mg en infusión en la 1ra hora, la
estreptocinasa 1.5 MU iv en 1 hora y TNK 0.53 mg/kg dosis
única.
• Anticoagulantes es heparina no fraccionada bolo 60 U/kg –
max-4000 U e infusión (12U/kg/hora) max-1000 U/hora, otro es
enoxaparina , fondoparinux.
•
39. • La intervención coronaria percutánea primaria es mas eficaz
(cara y especializada) se usa la angioplastia o colocar
endoprótesis sin fibrinólisis previa.
• A largo plazo se utilizan AAS, clopidogrel, Metoprolol,
espirinolactona, IECAS o ARA2 afectan el remodelado
ventricular y evitan desarrollo de ICC con INR>2.0
• Se puede utilizar 4-6 semanas después una prueba de
esfuerzo, ecocardiografía y cateterismo cardiaco
• Casi todos los pacientes reanudan actividad en 2-4 semanas
40. Complicaciones del IAM:
• Hipovolemia
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Choque cardíogenico
• Infarto de ventrículo derecho
• Taquicardia y fibrilación ventricular
• Arritmias supraventriculares, bloqueos AV
• Bradicardia o taquicardia sinusal
• Angina de pecho recurrente, pericarditis, tromboembolia
• Aneurisma en ventrículo izquierdo
41. Bibliografía:
• 1.Harrison “Principios de medicina interna” McGraw Hill 17
edición 2010 México DF
• 2-Gulias H. Alfonso “Manual de terapéutica médica y
procedimientos de urgencias” McGraw Hill 6 edición 2011
México DF
• 3.Kumar, Abbas, Fausto “patología estructural y funcional”
Elsevier 8 edición 2010 España