Casos Clínicos: Varón de 87 años con alteraciones fluctuantes de conciencia, fallo renal y alteraciones cutáneas de la microcirculación.

 

Estimado doctor Macaluso , le escribo nuevamente para solicitarle si es posible subir este caso clínico al Rincón para su discusión y obtener nuevamente su tan preciada opinión. Muchas gracias.

Paciente 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, gonartrosis, coxartrosis, usuario de enalapril, con tabaquismo activo y alcohol ocasionalmente, consultó en Servicio de urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de alucinaciones auditivas y visuales asociado a delirio de persecución. Previamente autovalente. Al interrogatorio dirigido familiar de paciente refiere caída a nivel en domicilio hace 1 mes con aparente contusión craneal derecha. Niega otros síntomas acompañantes. Ingresó con macro hemodinamia estable, sin conflicto ventilatorio.

Laboratorio de ingreso Servicio de Urgencias destacó: Hcto 47. Hb 16 . Plaq 198.000. Leucocitos 9080. PCR 11. Creatinina 1.45. BUN 23. Medio interno estable.

Se realizó TAC cerebro que evidenció colecciones yuxtadurales en ambas convexidades sugerentes de higromas. Arteriosclerosis de ambos sifones carotídeos y porciones visibles de las arterias vertebrales.

Ingresó a unidad de cuidados intermedios para estudio y eventual resolución quirúrgica de higromas por neurocirugía. Durante hospitalización, equipo de neurocirugía descartó cuadro neuroquirúrgico y sugirió búsqueda de otra causa de compromiso de conciencia. En tanto, evolucionó con elevación de parámetros inflamatorios y caída de función renal (Leucocitos 15000, PCR 300 y crea 2.😎. Se realizan estudios, se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam.

Al estudio destacó:

-Urocultivo (-)

-Radiografía de tórax 01/04: Hiperinsuflada, sin foco de condensación ni derrame pleural.

-TAC de tórax/abdomen/pelvis destacó signos de colecistitis aguda, sin edema ni colecciones perivesiculares. Además con engrosamiento parietal vesicular que plantea adenomiomatosis versus neoplasia.

Dada sospecha de colecistitis aguda, se solicitó eco abdominal que informó colelitiasis. Evaluado por equipo cirugía descartan resolución quirúrgica actual.

Evolucionó con parámetros inflamatorios a la baja y se manejó función renal con cristaloides, ambos con buena respuesta. Es nuevamente evaluado por equipo de neurocirugía que descartan indicación neuroquirúrgica.

Se decide traslado a sala de medicina interna para continuar manejo y estudio.

Ingresa hemodinámicamente estable, afebril. Al examen físico, destacó sopor superficial, desorientado en tiempo y espacio, confuso, CGS 13 (apertura ocular a la orden verbal; hablando pero desorientado), cooperador.

Durante corta estadía en sala de medicina interna se mantuvo con hemodinamia estable, sin conflicto en lo respiratorio. Afebril. Sin dolor.

En lo neurológico, por persistencia de delirium pese a disminución de parámetros inflamatorios y mejoría de función renal, es evaluado por Neurología 05/04 donde al examen neurológico, destacó hallazgos sugerentes de delirium metabólico y reflejo plantar extensor, sin otra focalidad, que podría estar en contexto de atrofia cerebral y encefalopatía secundaria a proceso infeccioso en estudio, sin signos de foco infeccioso neurológico. Sugieren observar evolución clínica de paciente. Se realizó énfasis en medidas no farmacológicas de manejo de delirium, considerando déficit sensorial del paciente (déficit severo de agudeza visual).

En lo infeccioso, se mantuvo con ampicilina/sulbactam en contexto de parámetros inflamatorios elevados al ingreso. Se buscan focos infecciosos, a la fecha sin microorganismos aislados y en contexto de parámetros inflamatorios a la baja, se decidió suspensión de tratamiento antibiótico, completando 7 días.

Dos días posterior a suspensión de antibiótico, paciente evolucionó con mayor compromiso de conciencia y livido reticularis en miembros inferiores , llamando la atención extensas livideces en ambas extremidades inferiores hasta la ingle, pero piel tibia en muslo y pierna, pero frío a distal,  más frío en pie derecho (asimetría en temperatura) y coloración azulada de 3 dedos de pie derecho. Además destaca que durante este episodio sin hipotensión asociada y en los exámenes cursó con elevación de leucocitos y PCR. Lactacto 1.9 (corte normal: hasta 2 mmol/litro).

Presión arterial cercana a 140/70, sin Drogas vasoactivas, frecuencia cercana a 100x' regular. Llene capilar 2 seg en manos y tibio. Lactato menor a 2.

Se manejó con Ringer lactacto 500 cc en 30 minutos. Paciente “barrió” livideces de ambas extremidades inferiores y recuperó estado de conciencia, sin volver a su basal.

En lo infeccioso: Con sepsis sin foco claro , en imágenes sin hallazgos de relevancia. De momento  Urocultivo (-) , Hemocultivo (-). Completó 7 días de tratamiento Antibiótico con ampicilina / sulbactam. Con quiebre al alza en parámetros inflamatorios. Destacó en eco bedside corazón hiperdinámico. Se decidió iniciar tratamiento con imipenem/vancomicina/amikacina. Se discute caso con infectología, sugieren suspender vancomicina si 48 hrs de cultivos (-) y ajustar terapia de imipenem/vancomicina a Piperacilina/Tazobactam. Por globo vesical, se instala sonda Foley.

Se realizó ecocardiograma bedside:

VI con motilidad conservada, incluso hiperkinético.

VTI TSVI 24

No se observaron valvulopatías significativas.

VD visión parcial, no impresiona dilatado, no se obtiene reflujo tricuspídeo ni observo anillo para hacer mediciones de función sistólica.

VCI en visión lateral 0,8cm.

Pericardio sin derrame.

En suma, pareciera que hay componente hipovolémico, con compensación adrenérgica secundaria.

Se realizó RNM protocolo stroke:

Pequeñas lesiones isquémicas subagudas en centros semiovales, de aspecto algo más reciente laizquierda y otra en el brazo anterior de la cápsula interna izquierda. Se sugiere considerar lesionespor hipoflujo.

Higromas en las convexidades sin significativo efecto de masa.

Cambios microangiopáticos de moderada cuantía, grado 2 en escala de Fazekas.

 

Se realizó Examen Neurológico:

Mental: Vigil espontáneo, desorientado en tiempo. Orientado en espacio, atención fluctuante no logra invertir series simples, colabora con examinador. Nomina repite comprende ordenes simples

PC: Agudeza visual/campo visual conservados, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor directo/consensual y OCM conservada, sin hipoestesia, sin asimetría facial, Pares craneales bajos conservados.

Motor: M4 global con limitación extremidad superior derecha por hematoma. Reflejos osteotendíneos apagados. Plantares flexores. Paratonía.

Sensitivo: Impresiona conservado.

Cerebelo: No evaluable.

Meninges: Sin signos meníngeos.

Marcha: No evaluada.

En suma, paciente con deterioro hace 2 días con livideces en Extremidades inferiores sin clara causa neurológica, con hallazgos en RNM que no explican la clínica descrita. Sin quejas de memoria previo al cuadro actual. Hijo refiere sin deterioro cognitivo previo, en hospitalizaciones previas sin delirium. Persiste soporoso, desorientado Temporo/espacial.

Exámenes actuales:

Hcto 35 Hb 11 (13,2) Leucocitos 13110 Plaquetas 363000 VHS 31 PCR 149 (143)

Creatina 1,4 BUN 28 Na 140 K 4 Cl 109

BT 0,85 BD 0,21 FA 57 GOT 54 GOT 31 GPT 32

TP 12,8 INR 1,14

Actualmente vigil espontáneo, desorientado en tiempo. Orientado en espacio, atención fluctuante no logra invertir series simples.

 

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción, Chile.

 

 

 

Opinión: El inicio del cuadro de este paciente de 87 años parece haber sido un episodio psicótico agudo, caracterizado por la instalación súbita, en aparente estado de salud psicofísica, de alucinaciones auditivas y visuales asociado a delirio de persecución. Sin embargo, la evolución posterior a compromiso del estado general con manifestaciones multisistémicas en el contexto de una probable sepsis, y el estado fluctuante de su estado de consciencia, hacen que se pueda establecer el diagnóstico de SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM), a pesar de que no son comunes las manifestaciones iniciales como forma de presentación del mismo. El síndrome confusional agudo es siempre un diagnóstico que presenta condiciones clínico-metabólicas de base, las cuales pueden o no, ser evidentes en el momento de la evaluación inicial. En este caso, un estudio de imágenes de SNC mostró la presencia de higromas bilaterales, probablemente consecuencia de una caída con traumatismo de cráneo treinta días antes, que a los médicos que asitieron al paciente les hizo sospechar que eran la causa de la alteración neuropsiquiátrica del paciente. Sin embargo, las imágenes no fueron consideradas significativas cuando fueron evaluadas por neurocirugía, y menos aún, pasibles de resolución quirúrgica, asumimos porque el paciente no presentaba focalización neurológica, entre otras consideraciones. Posteriormente aparecieron en la evolución un cuadro de colecistitis aguda litiásica con parámetros inflamatorios y deterioro de la función renal, que no requirieron resolución quirúrgica, evolucionando favorablemente con tratamiento médico. En la evolución apareció un cuadro de expresión dermatológica, como es la livedo reticularis y extensas livideces en miembros inferiores con cambios en la temperatura distal de los mismos de localización asimétrica en un contexto hemodinámico estable, no presentando hipotensión documentada en ningún momento de la evolución. Lamentablemente no se hace referencia los pulsos periféricos especialmente en miembros inferiores, ni tampoco tenemos una evaluación con Doppler, evaluación de índice tobillo brazo etcétera, los cuales son datos muy importantes en este contexto. Siempre que se presenta este tipo de cambio de coloración de la piel, en este caso en miembros inferiores, nos indica alteraciones en la perfusión de las zonas comprometidas, sea esto por compromiso de la MACROCIRCULACIÓN, es decir de los troncos arteriales, como consecuencia de trombosis, embolia o hipoperfusión sistémica etcétera, o de la MICROCIRCULACIÓN. Tanto sea la exploración física (con disminución o ausencia de pulsos), como la exploración arterial con Doppler (entre otros procedimientos), permiten discriminar entre ellos.  Si los pulsos están presentes, o el Doppler arterial descartan enfermedad de los grandes troncos arteriales, entonces podemos sospechar alteraciones de la microcirculación como son algunas de las que a continuación se mencionan. La coloración azulada en algunos dedos del pie, en el contexto de livedo reticulris, recuerdan el “BLUE TOE SIGN”, que suele ser expresión de ATEROEMBOLISMO, o EMBOLISMO DE CRISTALES DE COLESTEROL, que de hecho es un diferencial en este paciente ya que explica entre otras cosas el trastorno de consciencia, los parámetros inflamatorios elevados, así como el deterioro de la función renal. Sin embargo, hay un dato epidemiológico que está muy en contra del diagnóstico de ateroembolismo, que es la ausencia de antecedentes de procedimientos invasivos arteriales pprevios a la enfermedad actual, que son generalmente los desencadenantes del cuadro (por ejemplo cualquier forma de caterismos arteriales). Hay que decir, sin embargo, que a veces existe ateroembolismo espontáneo, sin necesidad de que exista el antecedente de procedimiento invasivo previo. Eso se da lógicamente en el contexto de un paciente con severa enfermedad aterosclerótica, como podría ser el caso de este paciente. Otra consideración diagnóstica en las alteraciones de la microcirculación es la SEPSIS, que por otro lado sea la causa más prevalente de cuadros que cursan con livideces, livedo reticularis y otras manifestaciones de hipoperfusión cutánea. Por otro lado, hay otros elementos en este en este paciente, que apoyan el diagnóstico de sepsis como son por ejemplo, la identificación de un foco potencial como causa de sepsis que en este caso fue la colecistitis aguda, las alteraciones del estado mental, el deterioro de la función renal durante el curso de la evolución, y la alteración de los parámetros inflamatorios (PCR, leucocitosis). Sin embargo, hay datos que hacen dudar sobre la posibilidad de sepsis como son la ausencia de rescates microbiológicos durante toda la internación, la ausencia de acidosis láctica, un relleno capilar normal, y sobre todo, la ausencia de compromiso hemodinámico durante todo el curso de la enfermedad, en la cual el paciente estuvo siempre normotenso. Si bien es cierto que durante el comienzo de un cuadro de sepsis, los pacientes cursan con tensiones arteriales normales o aun altas, ese estadio de la sepsis no se corresponde con los hallazgos cutáneos que nos hacen considerar el diagnóstico, en los cuales cabría esperar en estadios más avanzados del proceso (sepsis severa, shock séptico). Por lo tanto, creo que sepsis, a pesar de su alta prevalencia en internación de pacientes añosos como es el que estamos analizando,  y de que hubiese sido importante contar con algunos otros datos, por ejemplo el dosaje de procalcitonina sérica, no es un diagnóstico que explique los síntomas y signos clínicos en este caso. Otra de las causas que pueden ocasionar los síntomas y signos cutáneos que muestra este paciente a nivel cutáneo, son las VASCULITIS. Las vasculitis con manifestaciones cutáneas pueden ser PRIMARIAS y SECUNDARIAS. Generalmente las vasculitis que afectan los vasos sanguíneos de tamaño peqeño o mediano, son los que pueden dar estas manifestaciones, como, livedo reticularis, y livedo racemosa. La livedo reticularis se presenta como una red vascular reticulada, parcheada, localizada o generalizada, con un tono rojo azulado o violáceo, que resulta del compromiso del flujo sanguíneo en vasos de tamaño mediano y puede ocurrir en el contexto de vasculopatía debido a vasoespasmo, estados de hipercoagulabilidad, trombosis, aumento de la viscosidad de la sangre o fenómenos embólicos, así como en asociación con vasculitis. La livedo racemosa se presenta con un patrón vascular más abrupto y roto que livedo reticularis, y está fuertemente asociado con el SÍNDROME DE SNEDDON,  caracterizado por un trastorno no vasculítico con lesiones cutáneas livedoides y accidentes cerebrovasculares, pero también puede ocurrir como una manifestación de vasculitis de vasos medianos y otros trastornos.En el estudio de las vasculitis cutáneas primarias o secundarias, aunque  uno pueda sospechar clínicamente el diagnóstico, la biopsia de piel es un elemento fundamental para la confirmación. Además, desde el punto de vista de laboratorio están indicados estudios como hemograma completo con diferencial y plaquetas, un panel metabólico completo, función hepática y renal, análisis microscópico del sedimento de orina, preferentemente realizado por nefrólogo con experiencia. Otros estudios a realizar en pacientes con sospecha de vasculitis son: serologías de hepatitis B y C, niveles de complemento sérico (complemento hemolítico total [CH50], C3 y C4), anticuerpos antinucleares (FAN) y anticuerpos anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Smith, factor reumatoide, crioglobulinas séricas, ANCA, anticuerpo contra el VIH.

Otros diagnósticos a considerar en pacientes con este tipo de lesiones en el contexto de alteraciones de la microcirculación, son los ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD (TROMBOFILIAS), muy especialmente el SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF), que pueden provocar púrpura retiforme. Otros ejemplos de estados de hipercoagulabilidad que pueden presentarse con púrpura retiforme incluyen DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III, DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C/S, MUTACIÓN DE PROTROMBINA III, FACTOR V LEIDEN E HIPERHOMOCISTEINEMIA. Por lo tanto es importante realizar un estudio de hemostasia para descartar todos estos trastornos. Otra entidad que se debe sospechar en pacientes añosos como este, que presentan alteraciones cognitivas fluctuantes de causa no clara, asociado a fallo renal son las MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS, y muy especialmente la PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT). Sin embargo, este paciente no tuvo anemia ni trombocitopenia por lo cual el diagnóstico de microangiopatías trombóticas en general y sobre todo de PTT se aleja mucho. No obstante, hubiese sido importante el análisis de un. frotis de sangre periférica. Las CRIOGLOBULINEMIAS, mencionadas antes en vasculitis, pueden cursar con púrpura retiforme, que en el caso de la crioglobulinemia Tipo I se desarrolla en el contexto de hiperviscosidad sanguínea y oclusión de los vasos sanguíneos debido a la precipitación de inmunoglobulinas en respuesta al frío. A veces la ENFERMEDAD DE WALDENSTROM cursa con crioglobulinemia Tipo I asociado a hiperviscosidad, y sería de gran importancia realizar un fondo de ojo en este paciente buscando signos de hiperviscosidad (vasos en “ristra de ssalchichas), así como un estudio electroforético de las proteínas séricas, para descartar otras PARAPROTEINEMIAS, algunas de las cuales aunque más raramente pueden cursar con púrpura retiforme. El MIXOMA AURICULAR, es una entidad que puede dar embolismos periféricos que cursan con livideces, livedo reticulares, pero en este caso se descartá ya que el ecocardiograma no mostró hallazgos intracavitarios.

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 14 años con dermopatía generalizada de tres años de evolución.

Hola doctor, le comparto el siguiente caso:

Paciente masculino de 14 años de edad, residente en Ecuador, Francisco de Orellana, zona rural (region amazónica). Que acude con antecede de 3 años de evolución de lesiones dermatológicas generalizadas, pruriginosas, dolorosas cómo se ve en las imágenes. Familiares refieren una hospitalización en febrero 2019 durante un mes y tratamiento con antibióticos y cremas que no especifica, no se puede indagar más datos debido a la baja escolaridad del paciente y familiares.

Al examen físico:

Tensión arterial 110/87, frecuencia cardiaca 83, frecuencia respiratoria 14, saturación de oxígeno 98%, talla: 1.33 metros, peso: 29 kilos, índice de masa corporal: 16.33.

Se evidencian lesiones que abarcan desde cuero cabelludo, cara, tórax, dorso, miembros superiores e inferiores de características, nodulares, bordes irregulares, elevadas, maculares, descamativas, costrosas, algunas de ellas de contenido purulento y dolorosas a la manipulación.

Muchas gracias si me ayudan con la orientación diagnóstica y tratamiento

Con la debida autorización para publicar las imágenes.

 

  

Dr. Ramiro Altamirano.

Quito. Ecuador.

Opinión: Antes de referirme al cuadro dermatológico, creo que hay que considerar el cuadro general del paciente, ya que impresiona como un trastorno de crecimiento expresado por baja estatura y bajo peso para la edad. Creo que debe ser sometido a un examen clínico completo para determinar cuál es la causa de estas alteraciones del estado pondoestatural. Habría que saber cómo es la estatura promedio en sus familiares, si existe o no desnutrición, terapias con corticoides por tiempo prolongado, clínica de enfermedad celíaca etcétera, y eventualmente estudios dirigidos a confirmar o descartar nuestras hipótesis diagnósticas, si del examen surgiera alguna.

Respecto al cuadro de piel, se trata de una dermopatía generalizada que no respeta la cara ni el cuero cabelludo, caracterizada por lesiones papulares, erosivas, algunas hiperqueratósicas, y otras vesiculares. Algunas lesiones están en etapa costrosa, con muchas zonas hipopigmentadas compatibles con hipopigmentación postinflamatoria. Las lesiones asientan en general sobre piel inflamada eritematosa. En región superciliar y en zonas de cuero cabelludo que son nodulares. Se observa una alopecia de aspecto “apolillado” o “en mordedura de ratón” que en cierta forma recuerdan a la alopecia del secundarismo luético aunque no parece que este diagnóstico sea fuerte como para ser considerado en este caso. No habla de compromiso mucoso, aunque sería importante examinar exhaustivamente las mucosas, así como interrogar sobre manifestaciones secundarias a su compromiso como conjuntiva, nariz, esófago y ano. Creo que habría que descartar en primer lugar alguna DERMOPATÍA AMPOLLAR, entre ellas PÉNFIGO FOLIÁCEO, que es una forma superficial de pénfigo, con respeto por las mucosas Creo que este diagnóstico es atractivo en este caso porque la etapa ampollar en este cuadro las ampollas son superficiales y rápidamente evolucionan hacia erosiones escamosas y costrosas. Habría que explorar el signo de Nikolsky que suele estar presente. Por lo tanto, una cosa que haría sería una biopsia de piel lesionada para tinción de rutina con hematoxilina y eosina y así determinar la presencia de acantolisis con formación de ampollas intraepidérmicas, así como una biopsia perilesional para estudios de inmunofluorescencia directa. Otro recurso diagnóstico al que apelaría en este caso sería una dermatoscopía y un raspado de alguna de las lesiones para descartar una SARNA COSTROSA (SARNA NORUEGA), que a veces puede ocasionar lesiones hiperqueratósicas que en cierta forma recuerden este caso. En ambos diagnósticos considerados, dermopatía ampollares, y sarna costrosa, hay que agregar que presentan infección sobreagregada es decir impetiginización secundaria.  

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 83 años con EPOC y múltiples infiltrados pulmonares.

 

 

El Dr. Ignacio Sánchez, de Concepción Chile, envía esta historia clínica:

 

Estimado doctor Macaluso, le agradecería un montón si pudiese compartir este caso clínico con el rincón y obtener su valiosa opinión . Muchas gracias

Paciente de 83 años con antecedentes médicos de ¿asma bronquial? (refiere diagnóstico hace 4 años, tiene espirometría del 2022 con patrón obstructivo que no revierte a broncodilatador) de mal control (4 exacerbaciones manejadas en sala respiratoria durante los últimos 2 meses), disnea basal mMRC 3, Diverticulosis, ERGC, TEP/TVP junio 2022 con TACO suspendido, estuvo con Apixabán durante 1 año (estudio Neo/trombofilias -), antecedentes quirúrgicos: prolapso vesical. Usuario de fármacos: Brexotide, Berodual, omeprazol (mala adherencia), sin alergias, sin hábitos nocivos. En antecedentes familiares destaca 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. En lo social es autovalente en actividades de la vida diaria.

 

HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

 

Consulto el 12 de marzo: Historia actual comienzó el 09/03 caracterizada por mayor disnea en relación a su basal, hasta mMRC 4, asociado a tos seca escasa. En este contexto, consultó en el SU HCUCH donde ingresó en regulares condiciones, hipertensa y taquicárdica sinusal, taquipneica hasta 30 rpm, saturando 84% ambiental, con sibilancias difusas al examen físico. Se conectó a VMNI y se inicia broncodilatación, tras optimizar broncodilatación se pasa a CNAF. Se solicita angioTC donde se descarta TEP y se evidencia pequeño foco de vidrio esmerilado en LSD, bronquiectasias e impactaciones mucosas bilaterales,  atelectasia lobar superior izquierda secundaria a obstrucción en el origen del bronquio lobar superior por contenido endoluminal, posiblemente secreciones. Significativa estenosis en bronquio lobar inferior ipsilateral en el mismo contexto. Pequeños focos hipodensos en pulmón atelectásico inespecíficos. Dado requerimiento de soporte ventilatorio, se decide ingreso a intermedio para continuar estudio y manejo. El 15/03 se realiza LBA, con extracción de gran cantidad de secreción. Rx de control 15/03: Reexpansión significativa de la atelectasia LSI. De ese estudio, cultivo corriente (-), PCR TBC (-), multiplex viral (-).  25/03/24 resultado galactomanano 0.87. Pendiente cultivo de Koch, cultivo de hongos.

 

Paciente evoluciona con requerimiento de alto flujo en CNAF y FiO2 elevada. Ante necesidad de nuevo LBA para aseo, se traslada el 18/03 a UCI por eventualidad de requerir IOT. Ingresa HDN estable, afebril, normocárdica, normotensa, polipnea leve con escaso apremio ventilatorio, con CNAF 60 L/m/ FiO2 90%. Se realiza LBA, inicialmente con anestesia tópica + Midazolam 1+1 mg, pero procedimiento es mal tolerado con mal patrón respiratorio por lo que se decide IOT. En contexto de sedoanalgesia requiere NA en dosis bajas. Se prosigue con la FBC, consignándose abundante desgarro mucoso-blanquecino y pegajoso que Neumólogo refiere obs. aspergillus; se logra obtener muestras para cultivo de hongos y galactomanano. Evoluciona en UCI estable HDN con suspensión de DVA, en lo ventilatorio se extuba el 20/03 de forma programada, sale inicialmente a BIPAP progresando a ventanas de CNAF. Rx de tórax de control el 22/03 revela persistencia de leve opacidad en base izquierda (reproducción leve de atelectasia?). En lo infeccioso completo 7 días de ATB empírica con ampicila sulbactam, y 7 días de caspofungina. Del estudio etiológico, en LBA del 17/03 destaca galactomanano elevado en 0.87 por lo que se inicia tratamiento con Isavuconazol en dosis de carga. Además, en contexto de uso de corticoesteroides en dosis altas + uso no claro de prednisona en intercurrencias de exacerbación de patología de base en ambulatorio se decide iniciar profilaxis PCP con Cotrimoxazol forte trisemanal.

 

Llama la atención patología obstructiva (tiene espirometría 2022 con patrón obstructivo NO reversible, sin embargo manejado como asma desde ese año; con mala adherencia a todos los inhaladores) de onset tardío (80 años), asociado a bronquiectasias ya presentes en angioTC de tórax 2022. Como diferencial de disnea se estudió con ecocardiograma, EEG y enzimas cardíacas en Junio 2023 donde se evidencia VI no dilatado, paredes hipertróficas de forma concéntrica leve, FEVI 72% biplano y DD tipo 1. ProBNP y ECG normales.

 

En este contexto, estudio imágenes previas y de forma dirigida se obtiene:

 

- De las bronquiectasias: Refiere tos crónica de 5 años de evolución, con mucosidad blanquecina + estrías de sangre ocasional; sin predominio horario. 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. No tiene eosinofilia previo al ingreso. No tiene estudio de Igs previo. Sin historia personal ni familiar de infecciones respiratorias a repetición. Sin historia de infertilidad. Refiere exposición a leña en la infancia. Del estudio etiológico de LBA: galactomanano elevado (ABPA?). Se realizo medición de IgE total e IgE Aspergillus: negativos.

 

Se solicitan exámenes carenciales donde destaca B12 380 y vitamina D en 12.6.

 

Dado buena evolución se traslada a intermedio médico el 25/03, sin embargo, evolucionó con re aparición de la atelectasia izquierda por lo que reingresa a UCI el día 27/03 con el objetivo de realizar nuevo LBA.  Ingresó vigil, orientada en TE y situación, atenta sin focalidad neurológica. En lo ventilatorio conectada a VMNI con adecuado patrón y frecuencia respiratoria, niega disnea. En lo HD estable sin DVA, bien perfundida clínicamente. Al examen físico destaca MP (+) disminuido en hemitórax izquierdo, sin otras alteraciones relevantes. Refiere parestesia en dorso de pie izquierdo.

 

Evolucion favorable con apertura parcial de la atelectasia izquierda.

 

En  Ventilatorio mantiene necesidad de CNAF, el 05/04 con Angio TC que descarta TEP, pero evidenció persistencia de atelectasias y secreciones oclusivas. Muestra resolución parcial de atelectasia de LSI, pero aparición de atelectasia en LII y persistencia de atelectasia de LID. Se vuelven a aumentar los requerimientos de CNAF. Se indican nebulizaciones con N- acetilcisteína. Se mantiene broncodilatación + nebulizaciones con suero hipertónico + KTR. Evaluada por broncopulmonar no impresiona buena candidata a prótesis bronquiales debido a paredes calcificadas de bronquios. Se intento pasar a naricera convencional, sin embargo, paciente desatura y sigue dependiente de CNAF flujo 40 , fio2 47 %.

 

En lo infeccioso, finalmente en contexto de galactomanana en LBA se planteo diagnostico de aspergilosis con tranquebronquitis obstructiva,  completó tratamiento con isovuconazol (14/14). Se mantiene con decalaje de corticoides.

 

En suma, paciente con  persistencia de atelectasias , resolución parcial de atelectasia de LSI pero aparición de otras, con persistencia de requerimientos de CNAF.

Alguna posibilidad de tener su opinión del caso? Nos llama la atención las atelectasias que se reproducen . La última imagen mostró una nueva atelectasia en el lóbulo inferior izquierdo . Hoy se realizó una fibrobroncoscopía de lavado. La paciente se mantiene con requerimientos de cánula nasal de alto flujo .

 

 Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción. Chile. 

Opinión: Es muy difícil opinar de un cuadro respiratorio con compromiso de vías aéreas  bajas y parénquima pulmonar sin ver imágenes. Es importante saber si efectivamente las imágenes que aparecen en distintas localizaciones en forma variable y secuencial, tienen como mecanismo básico la obstrucción bronquial por tapones mucosos o ellos son la consecuencia del proceso de base. Se me ocurre por ejemplo procesos que pueden generar infiltrados pulmonares en distintas localizaciones en forma azarosa, por ejemplo las neumonía organizativa crónica (COP, ex BOOP), la neumonía eosinofílica crónica etcétera.  Si efectivamente el mecanismo fisiopatológico de lo que está sucediendo en el pulmón fuese el resultado de obstrucción bronquial por tapones mucosos, es decir un mecanismo mecánico, uno debiera preguntarse si eso se debe a los tapones mucosos en sí, o a la incapacidad del paciente de realizar un adecuado clearence de sus secreciones bronquiales. Habría que saber en principio en ese caso las atelectasias dependen de si el paciente tiene secreciones abundantes, que definimos como expectoración frecuente, expectoración de grandes cantidades de esputo y/o roncus prominentes en la auscultación. En tales casos como es obvio, la fisioterapia torácica y la aspiración son las bases del tratamiento. La ausencia de broncogramas aéreos (que denota permeabilidad canalicular), en las imágenes puede ayudar a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la broncoscopía, y de los agentes mucoactivos. Cuando efectivamente las secreciones respiratorias son abundantes, como dijimos, se deben aspirar a estos pacientes con frecuencia y recibir fisioterapia torácica (es decir, drenaje postural y percusión). La succión oral es apropiada para pacientes que pueden expectorar sus secreciones, pero muchos pacientes no pueden expectorar sus secreciones y requieren succión nasotraqueal. El papel de la broncoscopia flexible es incierto, aunque debe dejarse como recurso último y no debiera reemplazar a la fisioterapia sino que debiera indicarse cuando existe fracaso de la misma, dado que frente a estas situaciones, es muy probable, que la persistencia de las causas, hagan que después de realizado el procedimiento broncoscópico, las secreciones vuelvan a reacumularse. Para comparar los resultados de la broncoscopía contra la fisioterapia, esta debiera ser de buena calidad, es decir, realizarse cada cuatro horas y con cinco minutos de percusión, cinco minutos de drenaje postural, respiración profunda hasta la capacidad pulmonar total durante tres minutos con un espirómetro incentivador (o múltiples inflaciones de 1 a 2 litros usando una bolsa de anestesia si el paciente estaba intubado), tos (o succión traqueal si el paciente estaba intubado o tenía una tos ineficaz) e inhalación de diez respiraciones de isoetarina (un broncodilatador inhalado).

La CPAP y el mucolítico N-acetilcisteína no desempeñan ningún papel en el tratamiento habitual de pacientes con abundantes secreciones respiratorias. Respecto a la CPAP, el exceso de secreciones es una contraindicación para la CPAP porque la interfaz paciente-dispositivo tiende a impedir la succión.

Mujer de 82 años con caídas y deterioro cognitivo.

Una mujer de 82 años ingresó en este hospital debido a dificultad para caminar, caídas y deterioro cognitivo.

La paciente había estado en su estado de salud habitual, viviendo de forma independiente con su marido y participando en un club de caminata, hasta 8 meses antes de la presentación actual, cuando desarrolló debilidad generalizada. Comenzó a caminar más lentamente y ya no estaba activa con su club de caminata; se sentía limitada por el dolor en los pies.

Cinco meses antes de la presentación actual, comenzó a tener dificultades para subir escaleras y levantarse desde una posición sentada. Cuatro meses antes de la actual presentación empezó a tener caídas en casa.

Tres meses antes de la presentación actual, la paciente se cayó y su esposo no pudo levantarla del suelo. Se llamó a los servicios médicos de emergencia y la ingresaron en otro hospital para su evaluación. Durante esa hospitalización se le diagnosticó una infección del tracto urinario e hiponatremia. La infección del tracto urinario se trató con trimetoprim-sulfametoxazol. La hiponatremia se atribuyó al síndrome de hormona antidiurética inadecuada y se trató con restricción de líquidos y tabletas de sal. Se recomendó el uso de un andador y  fue dada de alta a un centro de rehabilitación. Después de 3 semanas en el centro de rehabilitación, le dieron el alta, pero volvió a caerse en casa y posteriormente regresó al otro hospital para su evaluación. Fue readmitida en el otro hospital y nuevamente dada de alta a un centro de rehabilitación.

Ocho semanas antes de la presentación actual, la paciente fue dada de alta del centro de rehabilitación y ella y su esposo se trasladaron a un centro de vida asistida. Se desarrolló fatiga, junto con pérdida de apetito y reducción de la ingesta de alimentos. El paciente empezó a necesitar ayuda de una sola persona para caminar. También notó que había tenido dificultades con las matemáticas asociadas a la economía familiar, las cuales siempre había hecho con facilidad. Su familia notó que había tenido problemas para mantener una conversación y que parecía menos atenta que de costumbre.

Dos semanas antes de la presentación actual, la paciente sufrió otra caída y fue ingresada en un segundo hospital, donde se le encontró hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia. Según los informes, la resonancia magnética (MRI) de la cabeza mostró cambios isquémicos crónicos moderados de pequeños vasos y ventriculomegalia. Se fomentó una mayor ingesta de alimentos y se organizó una evaluación ambulatoria en la clínica de neurología afiliada al segundo hospital. Se recomendó el alta a un centro de rehabilitación, pero después de conversaciones entre la paciente y su familia, la paciente regresó al centro de vida asistida.

Tras el alta hospitalaria, la paciente presentó una pérdida progresiva de independencia. Notó un empeoramiento de la debilidad generalizada y el dolor lumbar, y necesitó ayuda de dos personas para caminar. Su familia la llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

En urgencias la paciente refirió incontinencia urinaria, la cual atribuyó a no tener tiempo suficiente para ir al baño por sus limitaciones físicas para el movimiento; no tenía disuria ni urgencia urinaria. No hubo incontinencia fecal.

Tenía antecedentes de hipertensión, dislipidemia e hipotiroidismo. Los antecedentes quirúrgicos incluyeron hemiartroplastia de hombro derecho y artroplastia de ambas rodillas. Tenía dolores crónicos en hombros, rodillas, muñecas y manos, que habían sido atribuidos a osteoartritis; el dolor de rodilla y hombro había disminuido después de las cirugías pero luego regresó durante el año anterior a la presentación actual. Los medicamentos incluyeron atorvastatina, citrato de calcio, levotiroxina, lisinopril y tramadol. No tenía alergias a medicamentos conocidas. No bebía alcohol, fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Además de su marido, su red de apoyo incluía a cuatro niños que vivían cerca del centro de vida asistida. Estaba jubilada y anteriormente había trabajado en finanzas. Su madre había tenido diabetes y su padre había tenido cáncer de tiroides; no se conocían antecedentes familiares de demencia o trastornos neurodegenerativos.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 108/54 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,8. Parecía cansada pero estaba orientada a la persona y al lugar. Había edema con fóvea en las piernas hasta el nivel de la mitad de las espinillas. Un examen de fuerza detallado fue limitado debido al dolor, con movimientos mínimos de hombros, muñecas, dedos, tobillos y rodillas. La paciente podía mover los dedos de los pies pero tenía flexión plantar y dorsiflexión débil de ambos pies. Podía mover fácilmente los dedos y levantar los brazos contra la gravedad a la altura de los codos. Un ligero toque en el dorso de la mano derecha causaba dolor, al igual que un ligero toque en la rodilla derecha y las plantas de ambos pies. El reconocimiento de sensaciones al tacto ligero y a la vibración era normal. Las pruebas cerebelosas, las pruebas de la marcha y las pruebas de reflejos se vieron limitadas por el dolor intenso con el movimiento y el tacto. El paciente tenía eritema simétrico, hinchazón y dolor a la palpación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Tenía un rango de movimiento limitado en las muñecas y los codos, junto con sensibilidad simétrica en las articulaciones subastragalina e hinchazón y dolor al apretar las articulaciones metatarsofalángicas.

Los niveles sanguíneos de alcohol, amoníaco, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y toxicología de la orina; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró esterasa leucocitaria 3+ (valor de referencia, negativo) y la presencia de nitratos (valor de referencia, negativo), y el examen microscópico del sedimento reveló más de 100 glóbulos blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10). Se obtuvo orina para cultivo y se administró ceftriaxona intravenosa. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

TABLA 1. Datos de laboratorio.

 

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una ventriculomegalia moderada que no guardaba proporción con el agrandamiento de los surcos cerebrales ( Figura 1 ).

 

FIGURA 1. TAC de Cabeza.

Una imagen axial de TC de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, muestra un agrandamiento de los ventrículos laterales (asteriscos) desproporcionado con el agrandamiento de los surcos cerebrales.

 

No fue posible realizar una punción lumbar de gran volumen con evaluación de la marcha antes y después del procedimiento, dada la incapacidad del paciente para caminar sin ayuda. En general, se pensaba que era poco probable que la hidrocefalia de presión normal explicara su presentación. La alteración del estado mental se atribuyó al delirio en el contexto del uso de tramadol y a la infección del tracto urinario. El paciente fue ingresado en el hospital.

El segundo día de hospitalización, en el urocultivo creció Citrobacter farmeri ; Se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. La resonancia magnética de la columna cervical y lumbar, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, se interrumpió prematuramente debido al dolor de la paciente y las imágenes obtenidas se degradaron por los artefactos del movimiento. Sin embargo, no se observó ninguna anomalía marcada de la señal en la médula espinal ni estenosis espinal o foraminal de alto grado. Se obtuvieron estudios de laboratorio adicionales. Las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2, anticuerpos contra el virus de la hepatitis B y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fueron negativas. Los niveles sanguíneos de hemoglobina glucosilada y cobalamina fueron normales, al igual que los resultados de la electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación; Se obtuvieron muestras de sangre para medir los niveles de cobre y vitamina B 6 . Se inició tratamiento con gabapentina por dolor neuropático. El tercer día de hospitalización, el dolor no había disminuido y se aumentó la dosis de gabapentina.

El cuarto día de hospitalización, se realizaron electromiografía y estudios de conducción nerviosa. La amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) fue normal con la estimulación del nervio tibial derecho pero se redujo con la estimulación del nervio tibial izquierdo y ambos nervios peroneos; Además, la amplitud CMAP del nervio cubital izquierdo estaba levemente reducida y la del nervio mediano izquierdo era normal. El potencial de acción del nervio sensitivo del nervio radial izquierdo era normal, pero no se pudo obtener el potencial de acción del nervio sensitivo del nervio sural izquierdo. Las velocidades de conducción y las latencias distales eran normales. No hubo actividad espontánea anormal en ningún músculo examinado. Los potenciales de acción de las unidades motoras y el reclutamiento de las unidades motoras con activación voluntaria fueron normales en todo momento.

Los resultados de los análisis de sangre adicionales estuvieron disponibles. El nivel de cobre era normal y el nivel de vitamina B 6 era inferior a 2 μg por litro (rango de referencia, 5 a 50). Se inició tratamiento con suplementación de vitamina B6 .

Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 82 años presentó un proceso subagudo que se caracterizó por fatiga y pérdida de apetito, deterioro cognitivo que se atribuyó al delirio y dolor intenso que provocó debilidad e incapacidad para caminar sin ayuda. El examen de fuerza estuvo limitado por el dolor, pero se observó disminución de la flexión plantar y dorsiflexión de ambos pies; también tenía dolor al tacto ligero en el examen sensorial. Había una disminución del rango de movimiento en sus hombros y codos, y había sinovitis en las pequeñas articulaciones de sus manos y pies. Los hallazgos más notables en las pruebas de diagnóstico fueron las anomalías en las pruebas de conducción nerviosa.

 

ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Se observó una disminución de la amplitud en los nervios motores de ambas piernas y del brazo izquierdo, así como en un nervio sensorial de la pierna izquierda. Estos cambios indican una polineuropatía motora y sensorial axonal que afecta a más de una extremidad. Debido a que el paciente tenía velocidades de conducción normales y no tenía cambios miopáticos, es poco probable que se trate de un proceso desmielinizante o miopático. Estos hallazgos son consistentes con mononeuritis múltiple, una neuropatía periférica asimétrica y asincrónica que afecta a dos o más nervios y no se explica por la presencia de una sola lesión. 1

 

MONONEURITIS MÚLTIPLE

Las causas más comunes de mononeuritis múltiple en Estados Unidos son las vasculitis autoinmunitarias: vasculitis sistémica primaria, neuropatía vasculítica no sistémica o vasculitis secundaria (vasculitis que se manifiesta en una enfermedad autoinmunitaria principalmente no vasculítica). 2 La vasculitis autoinmune causa inflamación de las paredes de los vasos, lo que resulta en un flujo sanguíneo comprometido que puede provocar isquemia tisular e infarto. Cuando la vasculitis afecta a un nervio, los vasa nervorum se ven comprometidos, lo que produce una lesión isquémica de los axones. Dado que los vasa nervorum están irrigados por vasos sanguíneos pequeños y medianos, el tipo más común de vasculitis que causa mononeuritis múltiple afecta a los vasos pequeños y medianos. 2

Varios tipos de vasculitis de vasos pequeños y medianos tienen manifestaciones neuropáticas prominentes. La presentación de la mononeuritis múltiple en pacientes con cada una de estas entidades es similar, por lo que la historia médica y otras manifestaciones concomitantes pueden ayudar a determinar la causa de la mononeuritis múltiple.

 

Vasculitis sistémica primaria

La poliarteritis nudosa es una vasculitis necrotizante que afecta principalmente a vasos sanguíneos de tamaño mediano, existiendo formas primarias y secundarias de la enfermedad. Las formas secundarias incluyen las debidas a la infección por el virus de la hepatitis B y otras infecciones. La piel suele verse afectada, lo que produce nódulos, úlceras o livedo reticularis. La arteritis mesentérica debida a poliarteritis nudosa se manifiesta típicamente por dolor abdominal después de comer (“angina abdominal”) y causa isquemia mesentérica.La mononeuritis múltiple ocurre en 60% de los pacientes con poliarteritis nudosa y es un síntoma de presentación en aproximadamente un tercio de los pacientes. 1,2 Dada la ausencia de cambios en la piel y síntomas abdominales en esta paciente, así como una prueba negativa para anticuerpos contra el virus de la hepatitis B, no es probable que la poliarteritis nudosa sea la causa de la mononeuritis múltiple de este paciente.

La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) afecta a vasos sanguíneos pequeños y medianos y se caracteriza por inflamación nasosinusal, afectación del parénquima pulmonar, glomerulonefritis pauciinmune y producción de ANCA. De los tres tipos de vasculitis en esta categoría (granulomatosis con poliangeítis (GPA), poliangeítis microscópica (MPA) y GPA eosinofílica (EGPA), la mononeuritis múltiple ocurre con mayor frecuencia en pacientes con EGPA. La EGPA se asocia con inflamación granulomatosa y rica en eosinófilos que afecta el tracto respiratorio y con vasculitis necrotizante. El asma es una característica definitoria de la enfermedad de EGPA y ocurre hasta en el 99% de los pacientes afectados. La eosinofilia periférica (en la que los eosinófilos suelen representar >10% de los glóbulos blancos en la sangre periférica) y la eosinofilia tisular (p. ej., esofagitis eosinofílica, miocarditis o neumonía) son afecciones frecuentes entre los pacientes con EGPA. Es importante señalar que en aproximadamente el 60% de los pacientes con EGPA, no se produce ANCA. Hasta 70% de los pacientes con EGPA tienen afectación neurológica periférica y presentan mononeuritis múltiple o polineuropatía simétrica distal. 1,2 Dada la ausencia de asma y eosinofilia periférica o tisular en este paciente, la EGPA es un diagnóstico poco probable. GPA y MPA también son menos probables, dada la ausencia de síntomas nasosinusales y pulmonares, junto con estudios de laboratorio que indicaron función renal normal y no mostraron evidencia de hematuria o proteinuria.

La vasculitis crioglobulinémica es una vasculitis de pequeños vasos que se caracteriza por el depósito de complejos inmunes que contienen crioglobulinas en los capilares, vénulas y arteriolas. La causa más común es la infección por el virus de la hepatitis C. Las manifestaciones incluyen púrpura y úlceras en las piernas, así como artralgia y artritis. La afectación de los nervios periféricos, incluida la mononeuritis múltiple y la polineuropatía sensitivomotora distal, ocurre en aproximadamente el 45% de los pacientes afectados. 2 Aunque los síntomas articulares y la neuropatía vasculítica de este paciente podrían ser compatibles con vasculitis crioglobulinémica, la ausencia de infección por el virus de la hepatitis B o el virus C hace que este diagnóstico sea menos probable.

 

Neuropatía vasculítica no sistémica

La neuropatía vasculítica no sistémica es una vasculitis de un solo órgano, en la que los pacientes tienen vasculitis aislada de los nervios periféricos sin afectación de otros órganos terminales. Este tipo de neuropatía suele ser multifocal o asimétrica, es dolorosa, involucra los nervios sensoriales o sensoriomotores y afecta predominantemente a las extremidades inferiores. La presentación se caracteriza por uno o más episodios agudos. Aunque la historia médica y el examen físico pueden impulsar a considerar este diagnóstico, sólo se puede hacer un diagnóstico definitivo mediante una biopsia de un nervio afectado, generalmente con una biopsia de un músculo acompañante. 1,3 Debido a que este paciente tenía artritis inflamatoria, una neuropatía vasculítica sistémica es un diagnóstico más probable que una neuropatía vasculítica no sistémica.

 

Neuropatía vasculítica debida a otras enfermedades autoinmunes

La neuropatía vasculítica puede ocurrir en asociación con muchas enfermedades autoinmunes en las que la manifestación principal no es la vasculitis. Estas enfermedades incluyen lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo, sarcoidosis y miositis inflamatoria. 1 Sin embargo, la neuropatía vasculítica ocurre con poca frecuencia en pacientes con enfermedades autoinmunes no vasculíticas. La consideración de una o más enfermedades autoinmunes en las que la manifestación principal no es la vasculitis debe depender de la historia médica y la presentación clínica del paciente.

El paciente tenía sinovitis de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángicas bilaterales. Estos hallazgos sugieren artritis reumatoide, una artritis erosiva, poliarticular, inflamatoria y simétrica que afecta principalmente a las manos y los pies. Aunque la afectación articular asociada con la artritis reumatoide es más conocida, la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica con manifestaciones extraarticulares que pueden afectar múltiples sistemas orgánicos, incluidos la piel, los pulmones, los ojos y el corazón. Estas manifestaciones extraarticulares son más comunes entre pacientes en quienes se producen anticuerpos contra el factor reumatoide o el péptido citrulinado cíclico y que tienen una enfermedad erosiva de larga duración.

La vasculitis reumatoide es una vasculitis de vasos pequeños a medianos que tiene una apariencia similar a las vasculitis sistémicas primarias. Ocurre en 1 a 2% de los pacientes con artritis reumatoide y la prevalencia está disminuyendo debido al uso de una terapia temprana y más agresiva para la artritis reumatoide, que ha resultado en un mejor control de la enfermedad. Los factores de riesgo de vasculitis reumatoide incluyen el sexo masculino y el tabaquismo. Suele manifestarse más de 10 años después del diagnóstico de artritis reumatoide . 1,4,5

Los hallazgos cutáneos son la manifestación más común de vasculitis reumatoide e incluyen púrpura, infartos ungueales y úlceras cutáneas. Las manifestaciones del sistema nervioso periférico incluyen mononeuritis múltiple y polineuropatía sensitivomotora distal. Las manifestaciones oculares incluyen epiescleritis, escleritis y queratitis ulcerosa periférica. La vasculitis reumatoide también puede afectar el corazón y provocar pericarditis, miocarditis o arteritis coronaria. También se pueden observar otras manifestaciones que son comunes con las vasculitis primarias de vasos pequeños a medianos (p. ej., afectación renal o pulmonar). 4,5

Dados los hallazgos de esta paciente en el examen de sus articulaciones, sospecho que tiene vasculitis reumatoide que se manifiesta como una neuropatía vasculítica en el contexto de una artritis reumatoide no diagnosticada. Para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide, recomendaría realizar pruebas de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, así como obtener radiografías de manos y pies. Para confirmar que tiene una neuropatía vasculítica, recomendaría biopsias de nervios y músculos. También realizaría pruebas de ANCA y crioglobulinas para descartar otras causas de vasculitis de pequeños vasos.

 

Impresión clínica

Esta mujer de 82 años presentó debilidad gradual, caídas, dificultades cognitivas sutiles, dolor lumbar y dolor en las articulaciones. En el examen parecía cansada pero totalmente orientada y sin déficits cognitivos. El examen de fuerza fue limitado debido al dolor, pero el examen sensorial fue notable por alodinia parcheada (dolor debido a un estímulo normalmente no nocivo). Dado que la enfermedad de una sola raíz nerviosa causaría poco o ningún cambio sensorial, los hallazgos del examen sensorial sugirieron una localización del nervio periférico que no dependía de la longitud y, por lo tanto, era incompatible con la mayoría de las neuropatías tóxicas, metabólicas y nutricionales. No hubo hallazgos en la neurona motora superior ni otros signos que sugirieran una localización en el sistema nervioso central, y la ausencia de hallazgos anormales en la resonancia magnética de la columna fue tranquilizadora. La TC de cabeza mostró ventriculomegalia, pero este hallazgo parecía no tener relación con la presentación clínica. Los resultados de la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa respaldaron un proceso centrado en los nervios, irregular y no dependiente de la longitud. En el contexto de síntomas sistémicos y un nivel elevado de proteína C reactiva, teníamos una gran preocupación clínica sobre una polineuropatía inflamatoria o mononeuritis múltiple. Se recomendó una biopsia de nervio, junto con la adición de una biopsia de músculo para aumentar el rendimiento diagnóstico.

 

Diagnostico clinico

Vasculitis reumatoide que se manifiesta como neuropatía vasculítica en el contexto de una artritis reumatoide no diagnosticada.

 

Pruebas de diagnóstico

Se obtuvo una muestra de sangre para realizar pruebas de anticuerpos autoinmunes, niveles de complemento (C3 y C4) y crioglobulinas ( Tabla 2 ). El paciente tenía títulos marcadamente elevados de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, junto con un nivel elevado de proteína C reactiva, hallazgos que respaldan el diagnóstico de artritis inflamatoria autoinmune.

 

TABLA 2. Datos de laboratorio adicionales.

 

El factor reumatoide es un autoanticuerpo (comúnmente IgM y menos frecuentemente IgG o IgA) que es específico de la porción Fc de IgG, con propiedades funcionales de un complejo inmunológico. 6 La sensibilidad y especificidad del factor reumatoide para detectar una enfermedad reumática oscilan entre el 26 y el 95%, y la especificidad mejora cuando se han descartado otras causas de un nivel elevado de factor reumatoide, como el síndrome de Sjögren, como fue el caso en este caso. paciente; Las pruebas de laboratorio fueron negativas para anticuerpos contra el antígeno A y el antígeno B relacionados con el síndrome de Sjögren, y el paciente no presentó hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Sjögren, como ojos secos o boca seca. 7

Aunque los títulos elevados de factor reumatoide suelen estar presentes en pacientes con artritis reumatoide, la característica distintiva del proceso autoinmune en la artritis reumatoide es la detección de anticuerpos contra una constelación de proteínas citrulinadas, aunque no todos los pacientes con artritis reumatoide producen estos anticuerpos. Los procesos inflamatorios resultan en la citrulinación de proteínas por la peptidil arginina deiminasa, que se deriva de neutrófilos y macrófagos. Esta enzima desamina no sólo el colágeno tipo II sino también la vimentina, el fibrinógeno, el agrecano, las histonas, la α-enolasa y otras proteínas, para producir derivados citrulinados que sirven como autoantígenos. 8 Este proceso se refleja en el título de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico fuertemente positivo de este paciente de 317 unidades (rango de referencia, 0 a 16). Aunque la inducción de proteínas citrulinadas depende de la inflamación, el perfil del antígeno leucocitario humano (HLA) del huésped influye fuertemente en si la producción de estas proteínas conduce a la formación de autoanticuerpos. 9 Las personas con HLA-DRB1, que codifica la secuencia del epítopo compartido (el motivo de aminoácidos), tienen más probabilidades de formar anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos.

 

Diagnóstico de laboratorio

Artritis reumatoide seropositiva.

 

Discusión patológica

Una muestra de biopsia que se obtuvo del nervio sural mostró vasculitis activa extensa que involucraba vasos sanguíneos pequeños y medianos y un denso infiltrado linfohistiocítico que involucraba las paredes de los vasos con necrosis fibrinoide focal ( Figura 2A y 2B ). La tinción inmunohistoquímica mostró que el infiltrado inflamatorio estaba compuesto predominantemente de células T CD3+ con macrófagos CD68+ dispersos. No se observaron granulomas ni células gigantes multinucleadas. Los fascículos nerviosos contenían abundantes productos de descomposición de la mielina ("ovoides de mielina") y sólo unos pocos axones mielinizados conservados ( Figura 2C ). La tinción con azul de toluidina de secciones de 1 micrón mostró una pérdida grave de axones mielinizados, que normalmente deberían llenar el fascículo nervioso ( Figura 2D ). En general, los hallazgos fueron consistentes con una lesión del nervio vascular debido a una vasculitis linfocítica de vasos pequeños a medianos.

 

FIGURA 2. Muestras de biopsia del nervio y músculo sural.

En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de biopsia del nervio sural (Paneles A, B y C) muestra un infiltrado inflamatorio denso que afecta a vasos sanguíneos pequeños y medianos con necrosis fibrinoide focal (Panel B, flecha). Los fascículos nerviosos contienen numerosos ovoides de mielina (Panel C, flechas negras) con raros axones mielinizados intactos (Panel C, flecha blanca). La tinción con azul de toluidina de la muestra del nervio sural (Panel D) muestra una pérdida grave de axones mielinizados (flechas). En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de biopsia de músculo (Panel E) muestra cambios neurogénicos moderados, incluidas fibras atróficas anguladas dispersas (flechas). La tinción inmunohistoquímica de la muestra de músculo para la cadena pesada rápida de miosina (Panel F) muestra fibras tipo 2 teñidas de marrón (flecha roja) y fibras tipo 1 sin teñir (flecha negra) con una extensa agrupación de tipos de fibras.

 

Una muestra de biopsia muscular que se obtuvo al mismo tiempo mostró vasculitis en la región endomisial con un denso infiltrado inflamatorio linfocítico que rodea un pequeño vaso sanguíneo, hallazgos que indican la participación directa del músculo. Además, se observaron cambios secundarios en el músculo, incluidas fibras atróficas pequeñas, anguladas y bolsas nucleares ocasionales ( Figura 2E ). La tinción inmunohistoquímica para la cadena pesada de miosina lenta y la cadena pesada de miosina rápida mostró una amplia agrupación de tipos de fibras ( Figura 2F ). Estos hallazgos reflejan cambios neurogénicos moderados que probablemente se debieron a cambios vasculíticos en los nervios inervantes. El grado de agrupación de tipos de fibras sugiere que la lesión nerviosa fue un proceso moderadamente prolongado.

 

Diagnóstico patológico

Lesión del nervio vascular por vasculitis linfocítica de vasos pequeños y medianos y vasculitis del endomisio.

 

Diagnóstico por imagen

Las radiografías de las manos mostraron osteopenia periarticular y artropatía erosiva, que fueron más prominentes en la mano izquierda que en la derecha y fueron más pronunciadas en las articulaciones carpiana y metacarpofalángica ( Figura 3A y 3B ). Las radiografías de los pies mostraron osteopenia periarticular y artropatía erosiva simétrica que afectaba a las primeras articulaciones metatarsofalángicas ( Figura 3C y 3D ). La constelación de hallazgos es consistente con la artritis reumatoide.

 

FIGURA 3. Radiografías de Manos y Pies.

Una radiografía de las manos (Panel A) muestra osteopenia periarticular: disminución de la mineralización que es más pronunciada en las articulaciones carpiana (C), metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal (DIP) que en las diáfisis (S). ) de los huesos metacarpianos y falángicos. Una vista ampliada de las muñecas y las falanges proximales de las manos (Panel B) muestra erosiones representativas de las articulaciones radiocarpianas y los cúbitos distales (flechas negras) y las articulaciones MCF (flechas blancas). Una radiografía de los pies (Panel C) muestra osteopenia periarticular: disminución de la mineralización que es más pronunciada en las articulaciones tarsianas (T) y metatarsofalángicas (MTP) que en los ejes metatarsianos (S). Una vista ampliada de las primeras juntas MTP (Panel D) muestra numerosas erosiones (flechas).

 

Discusión de la gestión

Nuestra impresión fue que este paciente tenía artritis reumatoide complicada con vasculitis, que se manifestaba como mononeuritis múltiple. No encontramos evidencia de otras manifestaciones extraarticulares. Aunque la paciente tenía un título bajo de anticuerpos anti-ADN bicatenario, no tenía otras características de lupus eritematoso sistémico, y la presencia de enfermedad articular erosiva con un título alto de anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico es más consistente con un diagnóstico de artritis reumatoide. La hipocomplementemia se observa comúnmente en pacientes con vasculitis reumatoide. También se puede observar en pacientes con vasculitis crioglobulinémica, pero la prueba de crioglobulinemia de esta paciente fue negativa y la naturaleza erosiva de su artritis no sería típica de vasculitis crioglobulinémica.

Los glucocorticoides son muy eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide y la vasculitis, pero también se asocian con efectos tóxicos sustanciales (p. ej., aumento de peso, diabetes, osteoporosis, hipertensión y trastornos del estado de ánimo), especialmente en pacientes mayores y en aquellos con enfermedades coexistentes.  10 El enfoque habitual para el inicio del tratamiento de la artritis reumatoide sin manifestaciones extraarticulares es comenzar con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) sintético convencional, con o sin dosis bajas a moderadas de prednisona, dependiendo de la preferencia del paciente y la gravedad. de la presentación. 11 El FAME sintético convencional más utilizado es el metotrexato. En función de la respuesta al FAME sintético convencional inicial durante un período de 3 a 6 meses, se considera agregar o cambiar a un FAME diferente, incluidos agentes biológicos.

En este caso, el paciente presentaba artritis reumatoide erosiva grave complicada por vasculitis que ya había provocado una discapacidad sustancial. Por ello, además del tratamiento con glucocorticoides orales y metotrexato oral semanal, se inició tratamiento con rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que ha sido aprobado para su uso en la artritis reumatoide 12 ). El paciente también recibió suplementos de calcio y vitamina D y un bifosfonato para reducir el riesgo de osteoporosis inducida por glucocorticoides. Además, se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii .

Tres meses después del alta la paciente fue atendida en la consulta de reumatología para seguimiento. El dolor, la rigidez y la hinchazón de las articulaciones se habían resuelto y la dosis de prednisona se había reducido gradualmente en el transcurso de los 3 meses anteriores. Se había vuelto cada vez más independiente con respecto a la deambulación y otras actividades de la vida diaria.

 

Diagnostico final

Artritis reumatoide con vasculitis que causa mononeuritis múltiple confluente.

 

Traducido de:

Case 11-2024: An 82-Year-Old Woman with Falls and Cognitive Decline

Authors: Sharon A. Chung, M.D., Ambrose J. Huang, M.D., Mandakolathur R. Murali, M.D., M.B., B.S., Bart K. Chwalisz, M.D., Zachary S. Wallace, M.D., and Liana N. Kozanno, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published April 10, 2024

N Engl J Med 2024;390:1312-1322

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312725

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312725

 

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